病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)理論考試

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1、病歷書寫的基本要求不包括以下哪項？

客觀真實及時準確詳細冗長完整規(guī)范

2、首次病程記錄應(yīng)當在患者入院后多長時間內(nèi)完成？

6小時8小時12小時24小時

3、以下哪項不屬于病歷書寫的“三查七對”中的“七對”內(nèi)容？

對床號、姓名對藥名、劑量對診斷、治療對用法、時間

4、出院記錄的完成時限是患者出院后多長時間內(nèi)？

12小時24小時48小時72小時

5、關(guān)于病歷修改，以下說法錯誤的是？

應(yīng)當保持原記錄清晰可辨修改處應(yīng)當簽名并注明修改日期不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄無需注明修改時間

6、主訴的書寫要求不超過多少個字？

10個字20個字30個字40個字

7、現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容？

起病情況與患病時間主要癥狀的特點既往健康狀況診治經(jīng)過及結(jié)果

8、以下哪種記錄需要另頁書寫？

病程記錄會診記錄手術(shù)記錄轉(zhuǎn)科記錄

9、病歷中關(guān)于患者個人史的記錄，不包括以下哪項？

出生地及長期居住地生活習慣婚姻生育史職業(yè)及工作條件

10、疑難病例討論記錄的主持人一般是？

住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師科主任

11、病歷書寫的基本原則包括哪些？

客觀真實準確及時

12、以下哪些屬于病歷的組成部分？

入院記錄病程記錄醫(yī)囑單護理記錄

13、關(guān)于知情同意書的書寫，以下正確的有？

應(yīng)當由患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書知情同意書必須有醫(yī)師簽名

14、死亡病例討論記錄應(yīng)當包括哪些內(nèi)容？

討論日期主持人及參加人員患者基本情況、死亡原因討論意見、總結(jié)意見

15、以下哪些情況需要書寫病危（重）通知書？

患者病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險患者病情復(fù)雜，診斷尚不明確患者病情突然惡化患者拒絕進一步治療

16、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

對錯

17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。

對錯

18、患者有藥物過敏史時，只需在病歷首頁注明即可，無需在醫(yī)囑單等處再次標注。

對錯

19、搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。

對錯

20、實習醫(yī)師可以獨立書寫病歷，但需經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名。

對錯

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