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情況評(píng)估
請(qǐng)
根據(jù)最近1周的情況填寫(xiě)
1. 如果0分是心情很不好，10分是心情很好，請(qǐng)給自己最近1周的心情打一個(gè)分?jǐn)?shù)。（請(qǐng)輸入0-10之間的整數(shù)）
2. 情緒白天到晚上會(huì)有變化嗎？
無(wú)區(qū)別
早上或晚上輕度加重
早上或晚上嚴(yán)重加重
3. 最近會(huì)經(jīng)常責(zé)備自己?jiǎn)幔?/legend>
沒(méi)有
責(zé)備自己，感到自己已連累他人
認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過(guò)失或錯(cuò)誤
認(rèn)為目前的情況是對(duì)自己錯(cuò)誤的懲罰
總會(huì)認(rèn)為有人因此指責(zé)威脅自己
4. 最近晚上躺到床上多久能睡著？
每晚都在半個(gè)小時(shí)之內(nèi)入睡
有時(shí)需要半個(gè)小時(shí)以上入睡
每晚都需要半個(gè)小時(shí)以上入睡
5. 晚上睡覺(jué)會(huì)有睡得比較淺的情況嗎？
沒(méi)有
睡眠淺，多噩夢(mèng)
半夜會(huì)醒過(guò)來(lái)（不包括上廁所）
6. 早上會(huì)提前醒過(guò)來(lái)嗎？
沒(méi)有
有早醒，比平時(shí)早1個(gè)小時(shí)，但醒過(guò)來(lái)后能重新入睡
有早醒，醒過(guò)來(lái)之后沒(méi)有辦法再睡著
7. 最近對(duì)工作、學(xué)習(xí)、或其他活動(dòng)有興趣嗎？
和平時(shí)一樣有興趣
失去興趣，經(jīng)常無(wú)精打采，需要強(qiáng)迫自己才能活動(dòng)
活動(dòng)時(shí)間減少或者效率降低
不想?yún)⒓尤魏位顒?dòng)，洗臉?biāo)⒀老丛瓒夹枰獎(jiǎng)e人督促
8. 會(huì)有注意力不能能集中，感覺(jué)腦子變慢，記憶力下降的情況嗎？
沒(méi)有
有，比較輕
有，很嚴(yán)重，已經(jīng)影響到生活了
9. 最近會(huì)有很多擔(dān)心的事情嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
很嚴(yán)重
有感覺(jué)快要喘不過(guò)氣來(lái)，心跳加速，瀕臨死亡的感覺(jué)
10. 會(huì)有性欲下降（或者月經(jīng)紊亂）的情況嗎？
沒(méi)有
有，輕度
有，重度
不能肯定
11. 最近食欲怎么樣？
正常
食欲減退，但是會(huì)吃飯
需要他人督促自己吃飯
12. 最近體重有減輕嗎？
沒(méi)有
可能有
肯定有
13. 最近會(huì)比較擔(dān)心自己的健康狀況嗎？
沒(méi)有
會(huì)對(duì)自己的身體狀況比較關(guān)注
會(huì)反復(fù)思考有關(guān)健康的問(wèn)題
總是認(rèn)為自己可能得了各種各樣的病
14. 會(huì)有的時(shí)候感覺(jué)周圍環(huán)境朦朦朧朧的，不真實(shí)嗎？
沒(méi)有
偶爾有
很明顯
15. 會(huì)認(rèn)為別人會(huì)議論自己或者會(huì)害自己?jiǎn)幔?/legend>
沒(méi)有
有這方面猜想
現(xiàn)實(shí)中確實(shí)有
會(huì)自己一個(gè)人憑空聽(tīng)到別人議論自己的聲音，或認(rèn)為別人會(huì)通過(guò)各種方式害自己
16. 做事情會(huì)明知沒(méi)有必要，但控制不住的重復(fù)或者反復(fù)檢查嗎？
沒(méi)有
偶爾有，5遍之內(nèi)
有，5-10遍
有，10遍之上
17. 會(huì)感到自己最近做事情的能力有減退嗎？
沒(méi)有
有，比較輕
有，比較嚴(yán)重
洗臉、刷牙、洗澡、穿衣服、吃飯等需要他人督促自己去做
洗臉、刷牙、洗澡、穿衣服、吃飯等需要他人幫忙才能完成
18. 會(huì)時(shí)常有絕望的感覺(jué)嗎？
沒(méi)有
有時(shí)會(huì)懷疑情況會(huì)不會(huì)好
持續(xù)感到?jīng)]有希望
對(duì)未來(lái)徹底悲觀、絕望
19. 會(huì)有自卑的感覺(jué)嗎？
沒(méi)有
在某些方面會(huì)自卑
認(rèn)為自己一無(wú)是處，什么都不如別人
嚴(yán)重自卑，認(rèn)為自己是個(gè)廢物
20. 有容易擔(dān)心，感到有最壞的事情要發(fā)生或者容易發(fā)脾氣嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
21. 會(huì)感到緊張，容易疲勞，不能放松下來(lái)，不安心，或者容易哭泣的情況嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
22. 會(huì)感覺(jué)肌肉酸痛，牙齒打顫或者聲音發(fā)抖嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
23. 會(huì)全身發(fā)軟，看東西模糊，忽冷忽熱嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
24. 會(huì)感覺(jué)心跳很快，胸部疼痛，感覺(jué)快要昏倒了嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
25. 會(huì)感覺(jué)喘不上氣來(lái)，呼吸很困難，經(jīng)常嘆氣嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
26. 會(huì)有尿頻、尿急的情況嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
27. 會(huì)有嘴巴發(fā)干，容易出汗，頭痛，起雞皮疙瘩的情況嗎？
沒(méi)有
有一點(diǎn)
肯定有，但這些癥狀不會(huì)影響日常的生活
癥狀很嚴(yán)重，并且這些癥狀會(huì)影響日常的生活，必要處理
癥狀特別嚴(yán)重，已經(jīng)嚴(yán)重影響生活了
28. 最近會(huì)有消極念頭嗎？
沒(méi)有
覺(jué)得活著沒(méi)有意義
希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事
有自殺的念頭
有自殺的行為
29. 我常常想我是多么孤獨(dú)
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
30. 我常常想“如果我不能停止想這些，那么我就不能繼續(xù)做手頭的事”
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
31. 我常常想我疲勞、痛苦的感覺(jué)
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
32. 我常常想“集中注意力是多么的困難”
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
33. 我常常想我究竟做了什么會(huì)導(dǎo)致這樣
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
34. 我常常想自己是多么消極被動(dòng)、毫無(wú)動(dòng)力
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
35. 我常常分析最近發(fā)生的事以便理解為什么感到郁悶
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
36. 我常常想我對(duì)其他事情感到麻木
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
37. 我常常想我為什么如此不順心
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
38. 我常常想我為什么總是這樣
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
39. 我常常獨(dú)自思考為什么會(huì)這樣
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
40. 我常常寫(xiě)下自己正在想的事情并加以分析
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
41. 我常常思考現(xiàn)狀，希望它有所好轉(zhuǎn)
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
42. 我常常想如果這種感覺(jué)持續(xù)的話，就無(wú)法集中注意
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
43. 我常常想為什么我有這些問(wèn)題，而別人卻沒(méi)有
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
44. 我常常想我為什么不能把事情處理的更好
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
45. 我常常想我為什么感到如此傷心
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
46. 我常常想我的缺點(diǎn)、失敗、錯(cuò)誤和過(guò)失
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
47. 我常常想，“我對(duì)做任何事都提不起勁來(lái)
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
48. 我常常分析自己的性格以便理解為何感到壓抑”
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
49. 我常常單獨(dú)到某個(gè)地方去想我的感受
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
50. 我常常想我是多么地生自己的氣
從不
有時(shí)
經(jīng)常
總是
51. 您希望活下去的程度如何
中等到強(qiáng)烈
弱
沒(méi)有活著的欲望
52. 您希望死去的程度如何
沒(méi)有死去的欲望
弱
中等到強(qiáng)烈
53. 您要活下去的理由勝過(guò)您要死去的理由嗎
要活下去勝過(guò)要死去的理由
兩者相當(dāng)
要死去勝過(guò)要活下來(lái)
54. 您主動(dòng)嘗試自殺的愿望程度如何？
沒(méi)有
弱
中等到強(qiáng)烈
55. 您希望外力結(jié)束自己生命，即有“被動(dòng)自殺愿望”的程度如何?（如希望一直睡下去再也不醒來(lái)、意外的死去等）
沒(méi)有
弱
中等到強(qiáng)烈
56. 您的這種自殺想法持續(xù)存在多長(zhǎng)時(shí)間?
短暫、一閃即逝
較長(zhǎng)時(shí)間
持續(xù)或幾乎是持續(xù)的
近一周無(wú)自殺想法
57. 您自殺想法出現(xiàn)的頻度如何?
極少、偶爾
有時(shí)
經(jīng)常或持續(xù)
近一周無(wú)自殺想法
58. 您對(duì)自殺持什么態(tài)度?
排斥
矛盾或無(wú)所謂
接受
59. 您覺(jué)得自己控制自殺想法、不把它變成行動(dòng)的能力如何?
能控制
不知能否控制
不能控制
60. 如果出現(xiàn)自殺想法，某些顧慮（如顧及家人、死亡不可逆轉(zhuǎn)等）在多大程度上能阻止您自殺?
能阻止自殺
能減少自殺的危險(xiǎn)
無(wú)顧慮或無(wú)影響
61. 當(dāng)您想自殺時(shí)，主要是為了什么?
控制形勢(shì)、尋求關(guān)注、報(bào)復(fù)
逃避、減輕痛苦、解決問(wèn)題
前兩種情況均有
近一周無(wú)自殺想法
62. 您想過(guò)結(jié)束自己生命的方法了嗎?
沒(méi)想過(guò)
想過(guò)，但沒(méi)制訂出具體細(xì)節(jié)
制訂出具體細(xì)節(jié)或計(jì)劃得很周詳
63. 您把自殺想法落實(shí)的條件或機(jī)會(huì)如何?
沒(méi)有現(xiàn)成的方法、沒(méi)有機(jī)會(huì)
需要時(shí)間或精力準(zhǔn)備自殺工具
有現(xiàn)成的方法和機(jī)會(huì)或預(yù)計(jì)將來(lái)有方法和機(jī)會(huì)
近一周無(wú)自殺想法
64. 您相信自己有能力并且有勇 氣去自殺嗎?
沒(méi)有勇氣、太軟弱、害怕、沒(méi)有能力
不確信自己有無(wú)能力、勇氣
確信自己有能力、有勇氣
65. 您預(yù)計(jì)某一時(shí)間您確實(shí)會(huì)嘗 試自殺嗎?
不會(huì)
不確定
會(huì)
66. 為了自殺，您的準(zhǔn)備行動(dòng)完 成得怎樣?
沒(méi)有準(zhǔn)備
部分完成（如，開(kāi)始收集藥片）
全部完成（如，有藥片、刀片、有子彈的槍）
67. 您已著手寫(xiě)自殺遺言了嗎?
沒(méi)有考慮
僅僅考慮、開(kāi)始但未寫(xiě)完
寫(xiě)完
68. 您是否因?yàn)轭A(yù)計(jì)要結(jié)束自己 的生命而抓緊處理一些事情?
如買保險(xiǎn)或準(zhǔn)備遺囑。
沒(méi)有
考慮過(guò)或做了一些安排
有肯定的計(jì)劃或安排完畢
69. 您是否讓人知道自己的自殺想法?
坦率主動(dòng)說(shuō)出想法
不主動(dòng)說(shuō)出
試圖欺騙、隱瞞
近一周無(wú)自殺想法
70. 您的性別：
男
女
71. 您的姓名
72. 您的年齡
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