宣武醫(yī)院帕金森干細胞信息收集表

感謝您報名參加我們項目，請先填寫問卷，報名患者較多，理解您想?yún)⑴c的心情，但請耐心等待我聯(lián)系您，項目預計1個月左右啟動，我會統(tǒng)計您的信息，如果初步符合項目入組要求，我會約您來院做相關(guān)檢查。
1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 年齡
4. 現(xiàn)住址
5. 帕金森診斷？（帕金森病/原發(fā)性帕金森病/早發(fā)型帕金森病/帕金森疊加綜合征/繼發(fā)性帕金森綜合征）
6. 發(fā)病年齡（什么時候開始有帕金森癥狀？）
7. 每天關(guān)期幾小時？（一天中吃完藥效果不好的總時長）
8. 現(xiàn)在正在吃什么藥？示例：從2025年3月開始吃美多芭，每日三次，每次半片，請詳細記錄現(xiàn)在正在吃的劑量是從什么時候開始吃的
9. 除了帕金森還有什么疾病？示例：2020年診斷高血壓
10. 除了治療帕金森的藥，目前還吃什么藥？示例：2020年開始吃二甲雙胍，治療糖尿病
11. 既往手術(shù)史？示例：2020年闌尾炎手術(shù)
12. 既往是否接受過腦部手術(shù)？
13. 是否有PET/CT/MRI禁忌癥，包括但不限于心臟起搏器/除顫器，鐵磁金屬植入物
14. 是否有乙肝/丙肝/人體免疫缺陷病毒（HIV）/梅毒?如有，請描述屬于哪個類型，例如：小三陽
15. 是否有高血壓、糖尿??？如有，請描述血壓、血糖值，示例：我有糖尿病，空腹7.0，餐后10.0
16. 是否有心、腦血管疾病？
17. 請輸入您的手機號碼：
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