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一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表

1. 您的年齡

2. 您的性別

男女

3. 婚姻情況

已婚未婚

4. 您的受教育程度

小學(xué)初中高中大專及以上

5. 您的家庭居住地

城市農(nóng)村

6. 您的家庭經(jīng)濟(jì)水平

較好一般較差

7. 輸注藥物

抗生素營養(yǎng)液中成藥

8. 吸煙史

有無

9. 飲酒史

有無

10. 您是否合并其他慢性疾病

有無

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