腹膜透析患者健康與生活質(zhì)量綜合評(píng)估問(wèn)卷

尊敬的參與者:
您好!感謝您參與本次腹膜透析相關(guān)健康狀況調(diào)查。本問(wèn)卷旨在全面了解腹膜透析患者的健康現(xiàn)狀及生活質(zhì)量，為改善醫(yī)療服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。您的回答將嚴(yán)格保密，僅用于學(xué)術(shù)研究，不會(huì)泄露任何個(gè)人信息。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，您的參與對(duì)我們的研究至關(guān)重要。問(wèn)卷填寫(xiě)約需15-20分鐘，感謝您的耐心與支持!
祝您身體健康，生活愉快!
第一部分、一般資料及疾病相關(guān)信息
您的姓名
您的性別：
2.年齡
3.身高（米）
4.干體重（公斤）
5.學(xué)歷：
6.吸煙情況：
7.飲酒情況：
8.婚姻狀況：
9.家庭收入：
10.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
11.年均醫(yī)療費(fèi)用：元
12.家庭照顧者每周照護(hù)小時(shí)數(shù)：小時(shí)/周
13.原發(fā)疾病：
14.合并疾?。?/legend>
15.是否服用催眠類(lèi)藥物：
16.透析方式：
17.透析次數(shù)：次/天
18.平均每次透析時(shí)間：
19.透析齡：年
20.透析相關(guān)并發(fā)癥：
21.平均透析超濾量：升/天
第二部分、調(diào)查量表資料
（一）健康相關(guān)睡眠質(zhì)量調(diào)查。
1.行動(dòng)能力
2.自我照顧
3.日?；顒?dòng)(如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、家庭或休閑活動(dòng))
4.疼痛或不舒服
5.焦慮或沮喪
（二）我們想知道您今天健康狀態(tài)的好壞。
0到100的數(shù)字，100代表您想象中最好的健康狀況,0是最差的健康狀況，您今天的健康狀況（0-100自己打分）
（三）疲勞調(diào)查
下面是一些與您有同樣疾病的人所認(rèn)為的重要的陳述。請(qǐng)?jiān)诿啃腥x或標(biāo)出一個(gè)數(shù)字來(lái)表明適用于您過(guò)去7天情況的回答。
1.我覺(jué)得特別疲勞
2.我覺(jué)得全身虛弱無(wú)力
3.我感到無(wú)精打采（提不起精神）
4.我感到累
5.因?yàn)槲依郏?b>開(kāi)始做什么事情都感到困難
6.因?yàn)槲依?，所?b>完成什么事情都感到困難
7.我有精力
8.我能夠做我平常做得事
9.我白天也得睡覺(jué)
10.因?yàn)樘郏覠o(wú)法吃東西
11.我需要（別人）幫我去做我平常做的事
12.我因?yàn)樘鄄荒茏鑫蚁胱龅氖露鴲琅突倚?/legend>
13.因?yàn)槔?，我不得不限制我的社交活?dòng)
（四）FRAIL量表

下面是一些與您有同樣疾病的人所認(rèn)為的重要的陳述。請(qǐng)?jiān)诜夏那闆r下劃“√”進(jìn)行回答。

1.過(guò)去四周大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏

2.在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，中途不休息爬一層樓梯有困難

3.在不用任何輔助工具及不用他人幫助的情況下，走完100米較困難

4.醫(yī)生曾告訴您存在5種以上如下疾?。焊哐獕?、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關(guān)節(jié)炎、慢性肺疾病、腎臟疾病、心絞痛等

5.過(guò)1年或更段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)體重下降≥5%

（五）匹茲堡睡眠量表

下面一些問(wèn)題是關(guān)于您最近一個(gè)月的睡眠狀況。這僅僅與您的睡眠習(xí)慣有關(guān)。請(qǐng)選擇或者填寫(xiě)最符合您近一個(gè)月白天和晚上實(shí)際情況的選項(xiàng)，并盡可能地做精確回答。其中有劃?rùn)M杠的部分需要自己填寫(xiě)。

(1) 在最近一個(gè)月中，您晚上上床睡覺(jué)通常是             點(diǎn)鐘。

(2) 在最近一個(gè)月中，您每晚通常要多長(zhǎng)時(shí)間才能入睡（從上床到入睡）：             點(diǎn)鐘。

(3) 在最近一個(gè)月中，您每天早上通常             點(diǎn)鐘起床。

(4) 在最近一個(gè)月中，您每晚實(shí)際睡眠時(shí)間為             小時(shí)。（注意：不等同臥床時(shí)間，可以小數(shù)）

從以下問(wèn)題中選擇一個(gè)最符合您的情況的選項(xiàng)作為答案，并劃“√”
(5)在最近一個(gè)月中，您是否因下列情況影響睡眠而煩惱，并描述其程度：
①.不能在30分鐘內(nèi)入睡：
②.在晚上睡眠過(guò)程中醒來(lái)或早醒（凌晨醒后不容易再次入睡）：
③.晚上起床上洗手間：
④.晚上睡覺(jué)時(shí)出現(xiàn)呼吸不舒服的呼吸：
⑤.晚上睡覺(jué)出現(xiàn)大聲咳嗽或鼾聲：
⑥.晚上睡覺(jué)時(shí)感到寒冷：
⑦.晚上睡覺(jué)時(shí)感到太熱：
⑧.晚上睡覺(jué)做噩夢(mèng)：
⑨.晚上睡覺(jué)身上出現(xiàn)疼痛不適：
⑩.其他影響睡眠的問(wèn)題和原因：
（6）在最近一個(gè)月中 ，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量：
（7）在最近一個(gè)月中，您是否要服藥物（包括醫(yī)院和藥店購(gòu)買(mǎi)的藥物）才能入睡：
（8）在最近一個(gè)月中，您是否在開(kāi)車(chē)、吃飯、或參加社會(huì)活動(dòng)時(shí)時(shí)常感到困倦：
（9）在最近一個(gè)月中，您在積極完成事情上是否感到精力不足：
（10）您是與人同睡一床，或有室友：
如果您是與人同睡一床或有時(shí)有，請(qǐng)?jiān)儐?wèn)他/她，您在過(guò)去一個(gè)月里是否出現(xiàn)以下情況：
①.在您睡覺(jué)時(shí)，有無(wú)鼾聲：
②.在您睡覺(jué)時(shí)，呼吸之間有沒(méi)有長(zhǎng)時(shí)間停頓：
③.在您睡覺(jué)時(shí)，您的腿是否有抽動(dòng)或痙攣：
④.在您睡覺(jué)時(shí)，是否出現(xiàn)不能辨認(rèn)方向或混亂狀態(tài)：
⑤. 在您睡覺(jué)時(shí)，是否有其他睡覺(jué)不安寧的情況：
您認(rèn)為您目前的作息制度是否合適您：
如果不是，您有對(duì)自己的 建議或想法嗎：

感謝您完成本次問(wèn)卷！您的寶貴信息將幫助我們更好地理解血液透析患者的需求，并為醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化提供重要參考。請(qǐng)您再次檢查是否有遺漏的題目，確保信息完整。

再次衷心感謝您的配合與支持！祝您平安順?biāo)?，健康常?/b>！