Lee量表

尊敬的患者:
您好!感謝您參加本次健康狀況評估。本問卷旨在了解您在造血干細(xì)胞移植后的身體癥狀和生活狀態(tài),幫助醫(yī)生更全面地掌握您的康復(fù)情況。

本問卷包含多個常見癥狀或不適情況,涉及皮膚、眼睛、嘴巴、肺、營養(yǎng)、精力、心理等方面。

  • 請您根據(jù)過去7天的實(shí)際體驗(yàn)來回答。

  • 本問卷結(jié)果僅用于臨床評估和研究,不會影響您的治療。

感謝您的配合與支持!

基本信息
您的姓名:
您的性別:
請輸入您的出生年月:
請輸入您填寫此表的日期:
最近7天是否被以下問題困擾?
  • 每個問題都提供了 0分(完全沒有)到 4分(非常多) 的評分,請您選擇最符合自己情況的選項(xiàng)。

  • 本問卷沒有對錯之分,您的真實(shí)感受最為重要。

皮膚
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
異常皮膚顏色
皮疹
皮膚增厚變硬
皮膚潰瘍
皮膚瘙癢
眼睛
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
干眼癥
需要很頻繁地使用滴眼液
看清楚有困難
嘴巴
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
由于口腔疼痛需要避免進(jìn)食某些食物
口腔潰瘍
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
頻繁咳嗽
痰液有顏色
休息時(shí)呼吸急促
發(fā)熱
營養(yǎng)
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
吞咽固體食物有困難
吞咽液體食物有困難
嘔吐
體重下降
精力
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
運(yùn)動時(shí)呼吸急促
關(guān)節(jié)和肌肉疼痛
關(guān)節(jié)活動受限
肌肉痙攣
肌無力
乏力
需要常常睡覺/打盹
心理
  • 一點(diǎn)也不
  • 稍微
  • 中等
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
抑郁
焦慮
睡眠困難(包括入睡困難和早醒)
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