一1班未成年人信息
學(xué)生信息
1. 班級（例:一年級1班）
2. 姓名
3. 性別
○男
○女
4. 身份證號
5. 民族
○漢族
○滿族
○蒙古族
○回族
○藏族
○維吾爾族
○苗族
○彝族
○壯族
○布依族
○侗族
○瑤族
○白族
○土家族
○哈尼族
○哈薩克族
○傣族
○黎族
○傈僳族
○佤族
○畬族
○高山族
○拉祜族
○水族
○東鄉(xiāng)族
○納西族
○景頗族
○柯爾克孜族
○土族
○達(dá)斡（音:握）爾族
○仫（音:目）佬族
○羌族
○布朗族
○撒拉族
○毛南族
○仡佬族
○錫伯族
○阿昌族
○普米族
○朝鮮族
○塔吉克族
○怒族
○烏孜別克族
○俄羅斯族
○鄂溫克族
○德昂族
○保安族
○裕固族
○京族
○塔塔爾族
○獨龍族
○鄂倫春族
○赫哲族
○門巴族
○珞巴族
○基諾族
6. 戶籍屬性
○城鎮(zhèn)戶口
○農(nóng)村戶口
○無戶口
○非七星關(guān)區(qū)戶口
7. 戶籍地址（注:具體到村（居））
8. 現(xiàn)居住地址（注:具體到村（居））
9. 健康狀況
○健康
○殘疾
○重病
10. 殘疾類型（如，肢體一級）、重病類型（衛(wèi)健部門規(guī)定的30種重大疾?。?
11. 兒童類別（可多選）
[多選題]
留守
孤兒
事實無人撫養(yǎng)
特困供養(yǎng)
流動
其他
12. 就學(xué)情況
○未入園
○幼兒園
○小學(xué)
○初中
○高中
○中職及以上
○不適學(xué)
○完成義務(wù)教育不在學(xué)
13. 在校寄宿
○是
○否
14. 特殊情況 （可多選）
[多選題]
不良行為
嚴(yán)重不良行為
早婚
早育
早婚早育
遭受意外傷害、虐待、遺棄情況
人身遭受不法侵害
無人監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)
16歲以下校外單獨租房或獨居
輟學(xué)
確診抑郁癥
存在心理問題或異常
完成義務(wù)教育不在學(xué)且無業(yè)
生活無著
外出流浪乞討
未辦理戶籍登記
刑釋解戒或社區(qū)矯正
專門學(xué)校就讀史
專門學(xué)校就讀
外出務(wù)工
其他情形（具體描述）
無
15. 家庭獲得救助情況（可多選）
[多選題]
低保
特困供養(yǎng)
臨時救助
醫(yī)療救助
住房救助
困難殘疾人生活補貼
重度殘疾人生活補貼
慈善救助
無
父親信息
16. 姓名
17. 身份證號
18. 婚姻狀況
○未婚
○已婚
○再婚
○離異
19. 健康狀況
○健康
○殘疾
○重病
20. 特殊情況
死亡
失蹤
失聯(lián)
服刑在押
強制隔離戒毒
被執(zhí)行其他限制人身自由的措施
外出務(wù)工、就業(yè)、就學(xué)持續(xù)一個月以上
撤銷監(jiān)護(hù)人資格
驅(qū)逐出境
無
母親信息
21. 姓名
22. 身份證號
23. 婚姻狀況
○未婚
○已婚
○再婚
○離異
24. 健康狀況
○健康
○殘疾
○重病
25. 特殊情況
死亡
失蹤
失聯(lián)
服刑在押
強制隔離戒毒
被執(zhí)行其他限制人身自由的措施
外出務(wù)工、就業(yè)、就學(xué)持續(xù)一個月以上
撤銷監(jiān)護(hù)人資格
驅(qū)逐出境
無
監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)人情況
26. 姓名
27. 身份證號
28. 性別
○男
○女
29. 聯(lián)系電話
30. 監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)關(guān)系
○父母
○祖父母
○外祖父母
○成年兄姐
○繼父母
○繼成年兄姐
○其他親屬
○父母朋友
○法定監(jiān)護(hù)機構(gòu)，其他
31. 未成年人共同居住生活成員特殊情況
否
有成年未婚人員
有離婚或喪偶后單身人員
有酗酒人員
有刑釋人員
有社區(qū)矯正人員
有社康社戒人員
關(guān)閉
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