一（9）班未成年人問卷調(diào)查

1. 班級（例：一年級1班）

2. 姓名

3. 性別

○男○女

4. 身份證號

5. 民族

○漢族○滿族○蒙古族○回族○藏族○維吾爾族○苗族○彝族○壯族○布依族○侗族○瑤族○白族○土家族○哈尼族○哈薩克族○傣族○黎族○傈僳族○佤族○畬族○高山族○拉祜族○水族○東鄉(xiāng)族○納西族○景頗族○柯爾克孜族○土族○達斡（音：握）爾族○仫（音：目）佬族○羌族○布朗族○撒拉族○毛南族○仡佬族○錫伯族○阿昌族○普米族○朝鮮族○塔吉克族○怒族○烏孜別克族○俄羅斯族○鄂溫克族○德昂族○保安族○裕固族○京族○塔塔爾族○獨龍族○鄂倫春族○赫哲族○門巴族○珞巴族○基諾族

6. 戶籍屬性

○城鎮(zhèn)戶口○農(nóng)村戶口○無戶口○非七星關(guān)區(qū)戶口

7. 戶籍地址（注：具體到村（居））

8. 現(xiàn)居住地址（注：具體到村（居））

9. 健康狀況

○健康○殘疾○重病

10. 殘疾類型（如，肢體一級）、重病類型（衛(wèi)健部門規(guī)定的30種重大疾?。?

11. 兒童類別（可多選）

留守孤兒事實無人撫養(yǎng)特困供養(yǎng)流動其他

12. 就學情況

○未入園○幼兒園○小學○初中○高中○中職及以上○不適學○完成義務教育不在學

13. 在校寄宿

○是○否

14. 特殊情況（可多選）

不良行為嚴重不良行為早婚早育早婚早育遭受意外傷害、虐待、遺棄情況人身遭受不法侵害無人監(jiān)護撫養(yǎng)16歲以下校外單獨租房或獨居輟學確診抑郁癥存在心理問題或異常完成義務教育不在學且無業(yè)生活無著外出流浪乞討未辦理戶籍登記刑釋解戒或社區(qū)矯正專門學校就讀史專門學校就讀外出務工其他情形（具體描述）無

15. 家庭獲得救助情況（可多選）

低保特困供養(yǎng)臨時救助醫(yī)療救助住房救助困難殘疾人生活補貼重度殘疾人生活補貼慈善救助無

父親信息

16. 姓名

17. 身份證號

18. 婚姻狀況

○未婚○已婚○再婚○離異

19. 健康狀況

○健康○殘疾○重病

20. 特殊情況

死亡失蹤失聯(lián)服刑在押強制隔離戒毒被執(zhí)行其他限制人身自由的措施外出務工、就業(yè)、就學持續(xù)一個月以上撤銷監(jiān)護人資格驅(qū)逐出境無

母親信息

21. 姓名

22. 身份證號

23. 婚姻狀況

○未婚○已婚○再婚○離異

24. 健康狀況

○健康○殘疾○重病

25. 特殊情況

監(jiān)護撫養(yǎng)人情況

26. 姓名

27. 身份證號

28. 性別

○男○女

29. 聯(lián)系電話

30. 監(jiān)護撫養(yǎng)關(guān)系

○父母○祖父母○外祖父母○成年兄姐○繼父母○繼成年兄姐○其他親屬○父母朋友○法定監(jiān)護機構(gòu)，其他

31. 未成年人共同居住生活成員特殊情況

否有成年未婚人員有離婚或喪偶后單身人員有酗酒人員有刑釋人員有社區(qū)矯正人員有社康社戒人員

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