菌群定植治療反饋及二次配菌問(wèn)卷

基本信息：
姓名：
性別：
出生日期:
身高
體重
一、癥狀與改善關(guān)聯(lián)性評(píng)估
1、第一次治療后，您的消化道是否出現(xiàn)積極地變化?
（1）腹瀉頻率（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（2）便秘程度（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

（3）腹痛強(qiáng)度（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

（4）腹脹程度（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

（5）反流/燒心（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（6）口臭（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（7）多屁（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

2、治療后，您的飲食是否出現(xiàn)積極的變化？

（1）對(duì)不健康食物的渴望降低（如甜食、高鹽高油食品、辛辣刺激食物）（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

（2）精致碳水?dāng)z入量是否有減少（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（3）天然食物攝入增加（新鮮蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白、全谷物）（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（4）自主健康管理意識(shí)增強(qiáng)（運(yùn)動(dòng)量增加、酒精攝入減少、閱讀成分表、控制添加糖/鹽攝入、）（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
3.治療后睡眠是否有以下改善（多選）:

4.治療后情緒狀態(tài)變化

（1）焦慮程度（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

（2）抑郁程度（0-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
5.與治療前相比，目前的整體心理狀態(tài)（單選）:
6.治療后，您的皮膚是否出現(xiàn)積極的變化? 
（1）面部痘痘（1-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（2）皮膚油脂分泌（1-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

7.治療后，您是否在其他方面出現(xiàn)積極變化？

(1)體力或精力提升（例：白天困倦減少）（1-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）

（2）感冒/過(guò)敏頻率降低（1-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
（3）皮膚瘙癢情況好轉(zhuǎn)（1-5分，1=無(wú)改善，5=顯著改善）
8.移植后，男性相關(guān)功能是否發(fā)生變化（如晨勃及性欲變化）
9.當(dāng)出現(xiàn)腹瀉/腹痛時(shí)，是否伴隨以下感受?（多選）
24. 二、第二階段配置
1、臨床信息

（1）睡眠情況

睡眠時(shí)間___時(shí)至___時(shí)

（2）飲食情況

早餐時(shí)間段_________

早餐類型(如面包、雜糧、麥片、粥等）______

午餐時(shí)間段_________

午餐類型（粵菜系、簡(jiǎn)餐系、湯類、燒烤/煎烤類、健康輕食等）_________

主食選擇（米飯、面、雜糧）_________

晚餐時(shí)間段_________

晚餐類型（粵菜系、簡(jiǎn)餐系、湯類、燒烤/煎烤類、健康輕食等）_________

主食選擇（米飯、面、雜糧）_________

（3）運(yùn)動(dòng)頻率___次/周、時(shí)長(zhǎng)___小時(shí)

（4）飲酒頻率___次/周

2、您近期是否存在以下胃腸道問(wèn)題
3、您近期大便形態(tài) 【單選題】
4、您近期大便是否粘馬桶【單選題】
5、您近期大便是否惡臭 【單選題】 
6、您近期放屁是否很臭 【單選題】 
7、您近期是否口臭嚴(yán)重 【單選題】 
8、您的皮膚近期是否粗糙、晦暗、長(zhǎng)痘 【單選題】 
9、您近期是否有感冒、發(fā)燒、容易生?。吭轮辽?次） 【單選題】 
10、您近期是否患有下面其他癥狀（多選） 
11、最近是否在服用臨床藥物【單選題】
12、您期待通過(guò)菌群定植治療讓身體有什么改變？
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