一5班未成年人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警問卷表

1. 學(xué)生姓名
2. 性別
3. 身份證號(hào)（認(rèn)真填寫）
4. 名族
5. 現(xiàn)居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道
6. 戶籍屬性
7. 戶籍地址（省、市、區(qū)、縣、鎮(zhèn)、村、組、號(hào)。詳細(xì)一點(diǎn)）
8. 現(xiàn)居住地址（詳細(xì)到門牌號(hào)）
9. 健康狀況
10. 殘疾類型（有殘疾證的才填）
11. 是否是留守兒童（父母雙方外出連續(xù)6個(gè)月才算）
12. 是否是孤兒
13. 事實(shí)無人撫養(yǎng)
14. 是否是特困供養(yǎng)
15. 是否屬于流動(dòng)兒童（學(xué)校周圍買了房子的不算）
16. 學(xué)生是否有不良行為
17. 學(xué)生是否遭受意外傷害、虐待、遺棄等
18. 學(xué)生人身是否遭受不法傷害
19. 學(xué)生目前無人監(jiān)護(hù)或撫養(yǎng)
20. 學(xué)生單獨(dú)租房居住
21. 學(xué)生是否確診抑郁癥（需要醫(yī)院證明）
22. 學(xué)生是否存在心里異?；騿栴}
23. 學(xué)生目前生活無著落
24. 學(xué)生目前是否辦理戶籍登記
25. 學(xué)生是否屬于低保對(duì)象
26. 學(xué)生是否享受困難殘疾人補(bǔ)貼
27. 父親姓名
28. 父親身份證號(hào)（認(rèn)真填寫）
29. 父親婚姻狀況
30. 父親健康狀況
31. 母親姓名
32. 母親身份證號(hào)（認(rèn)真填寫）
33. 母親婚姻狀況
34. 母親健康狀況
35. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)人姓名
36. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)人性別
37. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)人身份證號(hào)（認(rèn)真填寫）
38. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)人電話號(hào)碼
39. 現(xiàn)監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)人與學(xué)生關(guān)系
40. 學(xué)生共同居住成員特殊情況
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