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五（2）班家庭信息收集表

各位家長，為了班主任更好了解學生的情況和家校溝通，本問卷嚴格保密，不作他用，請如實填寫，每個學生只需填寫一次，請不要重復提交，謝謝配合！

1. 學生姓名

2. 學生性別

男女

3. 學生的身份證號碼

4. 父親姓名

5. 父親身份證號碼

6. 父親手機號碼

7. 母親姓名

8. 母親身份證號碼

9. 母親聯(lián)系手機號

10. 學生戶籍地所在地

11. 學生現(xiàn)居住地址（精確到門牌號）

12. 家庭類型

核心家庭（父母沒有離婚）離異家庭單親家庭留守兒童（父母雙方都外出）重組家庭（父母離婚后再婚）特殊家庭（父母有一方無監(jiān)護能力）

13. 誰在家?guī)『?/legend>

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