學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué):

你好！本次問(wèn)卷旨在全面、客觀(guān)地了解申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)金同學(xué)的家庭經(jīng)濟(jì)狀況，以確保評(píng)定工作的公平、公正與公開(kāi)。我們將對(duì)你填寫(xiě)的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，僅用于本次助學(xué)金評(píng)定。請(qǐng)你本著誠(chéng)信的原則，如實(shí)填寫(xiě)以下信息。在后續(xù)審核中，如發(fā)現(xiàn)與事實(shí)嚴(yán)重不符的情況，將取消該生的評(píng)定資格，并按學(xué)校相關(guān)規(guī)定處理。感謝你的配合！

第一部分:基本信息

1.你的姓名:2.你的學(xué)號(hào)3.你的班級(jí)（例如:23級(jí)環(huán)本1班）:4.你的聯(lián)系電話(huà)（用于必要時(shí)的溝通核實(shí)）:

5. (本題至關(guān)重要，請(qǐng)謹(jǐn)慎選擇)你是否屬于以下國(guó)家政策規(guī)定優(yōu)先保障的13類(lèi)學(xué)生中的一種或多種?（如是，請(qǐng)務(wù)必準(zhǔn)備好相關(guān)證明材料，后續(xù)將統(tǒng)一核查）

A. 建檔立卡貧困家庭學(xué)生B. 最低生活保障家庭學(xué)生C. 特困供養(yǎng)學(xué)生D. 孤兒學(xué)生E. 烈士子女F. 家庭經(jīng)濟(jì)困難殘疾學(xué)生G. 殘疾人子女H. 邊緣易致貧家庭學(xué)生I. 脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生J. 突發(fā)嚴(yán)重困難家庭學(xué)生K. 優(yōu)撫對(duì)象（或子女）L. 城鄉(xiāng)低保邊緣家庭學(xué)生M. 其他經(jīng)民政部門(mén)或鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的經(jīng)濟(jì)困難家庭學(xué)生N. 我不屬于以上任何一類(lèi)

3. 6. 你的家庭總?cè)丝跒?______ 人

4. 7.除你之外，長(zhǎng)期共同生活的家庭成員（指由家庭收入供養(yǎng)、贍養(yǎng)的成員）有:______ 人

8.你的父母（或主要撫養(yǎng)人）的職業(yè)狀況是?

A. 雙方/一方為黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)正式職工B. 雙方/一方為較穩(wěn)定的私營(yíng)/外資企業(yè)職員C. 雙方/一方為普通工人、服務(wù)業(yè)人員或收入不穩(wěn)定的自由職業(yè)者（如個(gè)體戶(hù)、項(xiàng)目工等）D. 雙方/一方以務(wù)農(nóng)或打零工為生，無(wú)固定職業(yè)E. 其他特殊情況（如退休、失業(yè)、一方去世等，請(qǐng)?jiān)趩?wèn)卷末尾詳述）

6. 9.目前家庭中正在接受高等教育（本科/專(zhuān)科/研究生）的總?cè)藬?shù)（包含你本人）為:______ 人

10.請(qǐng)預(yù)估你的家庭年總收入（稅前）大概在哪個(gè)范圍?

A. 8萬(wàn)元以下B. 8萬(wàn)元 - 15萬(wàn)元C. 15萬(wàn)元 - 25萬(wàn)元D. 25萬(wàn)元 - 40萬(wàn)元E. 40萬(wàn)元以上

11. 你家庭主要收入來(lái)源的穩(wěn)定性如何?

A. 非常穩(wěn)定（基本都是固定工資、退休金等）B. 相對(duì)穩(wěn)定（有固定工作，但部分收入受績(jī)效等影響有波動(dòng)）C. 不穩(wěn)定（主要依靠自營(yíng)生意、承接項(xiàng)目、務(wù)農(nóng)、打零工等，收入隨行情波動(dòng)大）D. 近1-2年出現(xiàn)重大下滑（如企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難、失業(yè)、投資失敗等）

12.你的家庭目前是否存在重大債務(wù)（指除了正常的房貸、車(chē)貸之外，對(duì)家庭生活產(chǎn)生巨大影響的債務(wù)）?

A. 是，因創(chuàng)辦或經(jīng)營(yíng)企業(yè)/生意失敗導(dǎo)致B. 是，因家庭成員患重大疾病導(dǎo)致C. 是，因遭遇突發(fā)意外事故（如自然災(zāi)害、車(chē)禍等）導(dǎo)致D. 否，無(wú)重大債務(wù)

10. 13.如果上一題選擇了A、B、C，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明重大債務(wù)的大致金額、產(chǎn)生原因及目前的償還情況。__

____________________________________

14. 你家庭（父母及本人名下）擁有房產(chǎn)的數(shù)量為?

A. 0套（目前租房或居住在單位/親屬提供的住所）B. 1套C. 2套D. 3套及以上

15. 你的家庭是否擁有或經(jīng)營(yíng)公司/企業(yè)/工廠(chǎng)?

A. 是，且目前經(jīng)營(yíng)狀況正?；蛄己?/label>B. 是，但目前經(jīng)營(yíng)困難/已停產(chǎn)/瀕臨破產(chǎn)C. 否

16. 你家庭擁有私家車(chē)的情況是?

A. 無(wú)私家車(chē)B. 擁有1輛（購(gòu)入價(jià)20萬(wàn)元以下的經(jīng)濟(jì)型用車(chē)）C. 擁有1輛（購(gòu)入價(jià)20萬(wàn)元以上）或擁有2輛及以上私家車(chē)

17. 你個(gè)人每月的主要生活開(kāi)銷(xiāo)（不含學(xué)雜費(fèi)、畫(huà)材等必須支出，主要指餐飲、通訊、交通、娛樂(lè)等費(fèi)用）大約是多少?

A. 1000元以下B. 1000- 1500元C. 1500- 2000元D. 2000元以上

18. 你的日常消費(fèi)中，是否存在購(gòu)買(mǎi)奢侈品、價(jià)格遠(yuǎn)超同類(lèi)產(chǎn)品的電子設(shè)備（如最新款旗艦手機(jī)/電腦）、頻繁進(jìn)行高檔餐飲娛樂(lè)等高消費(fèi)行為?

A. 從不或極少B. 偶爾（例如一年1-2次）C. 比較頻繁

19. 你目前生活費(fèi)的主要來(lái)源是?（可多選）

A. 完全由家庭提供B. 大部分由家庭提供，部分來(lái)自個(gè)人兼職/實(shí)習(xí)C. 主要依靠個(gè)人兼職/實(shí)習(xí)D. 生源地助學(xué)貸款E. 其他獎(jiǎng)學(xué)金或社會(huì)資助

20.(開(kāi)放性問(wèn)題，請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě))請(qǐng)?jiān)诖颂幵敿?xì)說(shuō)明任何以上問(wèn)題未能涵蓋，但你認(rèn)為對(duì)評(píng)定你家庭經(jīng)濟(jì)狀況至關(guān)重要的特殊情況。這將是評(píng)定小組綜合判斷的重要參考。撰寫(xiě)提示（可參考以下角度）:收入不穩(wěn)或下滑的具體情況:如家中生意近況、父母失業(yè)/降薪的具體時(shí)間和影響等；重大負(fù)債的詳細(xì)說(shuō)明:如債務(wù)總額、每月還款額、對(duì)家庭生活的影響等；家庭成員健康狀況:如有成員患重大疾病或慢性病，請(qǐng)說(shuō)明患病時(shí)間、治療花費(fèi)、目前狀況等；家庭遭受突發(fā)事件:如自然災(zāi)害、事故等造成的經(jīng)濟(jì)損失和人員影響；多子女教育負(fù)擔(dān):如兄弟姐妹就讀階段、學(xué)費(fèi)及生活費(fèi)帶來(lái)的具體壓力。其他任何你認(rèn)為需要特殊說(shuō)明的困難。

卷尾語(yǔ) (結(jié)束語(yǔ))

你已完成所有問(wèn)題，請(qǐng)檢查后點(diǎn)擊提交。再次感謝你的認(rèn)真填寫(xiě)和真誠(chéng)溝通！

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