調(diào)查問卷

1. 基本信息

姓名：
年齡：
性別：

2. 主要癥狀起病緩急

突然起病逐漸起病病情時(shí)好時(shí)壞，遷延反復(fù)

3. 請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的主要癥狀

4. 癥狀出現(xiàn)的誘因或可能相關(guān)因素

請(qǐng)選擇

5. 癥狀加重的因素

受寒受熱進(jìn)食過敏食物（海鮮，煙酒，雞蛋等）不良情緒刺激熬夜，長(zhǎng)時(shí)間加班，夜跑等長(zhǎng)耐力運(yùn)動(dòng)

6. 癥狀緩解的因素

7. 癥狀主要部位

頭面部頸部胸部腹部盆腔生殖系統(tǒng)腰背部臀部

8. 癥狀性質(zhì)（如疼痛的性質(zhì)：脹痛、刺痛、隱痛等）

隱痛脹痛刺痛鈍痛撕裂痛瘙癢麻木燒灼痛抽搐痛窒息感無力感

9. 癥狀持續(xù)時(shí)間

數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)數(shù)天數(shù)周數(shù)月半年以上

10. 請(qǐng)上傳西醫(yī)檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如有）

選擇文件

11. 伴隨癥狀（可多選）

頭暈頭痛乏力發(fā)熱畏寒自汗盜汗咳嗽咳痰胸悶心悸惡心嘔吐腹脹腹痛反酸燒心

12. 飲食偏好

喜熱飲喜冷飲無明顯偏好喜辛辣喜酸甜喜油膩喜清淡

13. 食欲情況

正常食欲亢進(jìn)食欲減退納差

14. 大便情況

正常便秘腹瀉先干后稀便溏大便帶血大便粘滯不爽

15. 小便情況

正常尿頻尿急尿痛尿不盡尿等待尿色異常（如發(fā)黃、發(fā)紅）夜尿增多

16. 睡眠情況

良好入睡困難多夢(mèng)易醒早醒睡眠淺嗜睡

17. 情緒狀態(tài)

平和煩躁易怒抑郁寡歡焦慮不安精神緊張思慮過多

男科情況

18. 是否存在尿頻、尿急、尿痛等排尿異常

是否

19. 是否存在會(huì)陰部、腰骶部、下腹部等部位不適或疼痛

是否

20. 是否存在尿道口分泌物

是否

21. 其他男科相關(guān)不適癥狀

22. 性生活頻率

無性生活每周少于1次每周1-2次每周3-4次每周5次及以上兩周一次三周一次每月一次一季度一次半年以上

23. 性生活持續(xù)時(shí)間（從插入到射精）

請(qǐng)選擇

24. 精液外觀

乳白色淡黃色灰白色透明色其他顏色

25. 精液質(zhì)地

稀薄適中濃稠

26. 外生殖器情況（如有異常請(qǐng)描述，如紅腫、皮疹、結(jié)節(jié)等）

27. 既往治療史（包括中醫(yī)、西醫(yī)治療情況，用藥情況等）

28. 其他需要補(bǔ)充說明的情況

更多問卷復(fù)制此問卷