2025年9月份護理文書書寫質量查檢表（二級）

科室：
床號：
查檢日期：
質控員：
1.應用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語言表達恰當。
2.字跡清楚，按規(guī)范修改，無刮、涂、擦。
3.入院、出院、轉入、手術（分娩）、死亡等內容無缺漏。
4.T、P、R、BP記錄規(guī)范，無缺漏
5.體重、入院方式、出入量、大小便等記錄規(guī)范，無缺漏
6.入院評估單在當班內完成。
7.辨證施護內容與病情、陽性體征等相符，體現(xiàn)個性化。
8.記錄內容無前后矛盾。
9.自理能力評估評分準確、評估頻次符合要求
10.壓力性損傷風險評估評分準確、評估頻次符合要求，有風險患者有預防措施記錄
11.跌倒風險評估評分準確、評估頻次符合要求，有預防措施記錄
12.血栓風險評估評分準確、評估頻次符合要求
13.疼痛評估評分準確、評估頻次符合要求，疼痛患者有干預措施記錄
14.管道滑脫風險評分準確、評估頻次符合要求，有預防措施記錄
15.護理評估表單欄目填寫完整
16.出院評估記錄體現(xiàn)疾病?？浦笇?、養(yǎng)生調護。
17.出院評估記錄完整
18.患者信息齊全正確
19. 記錄與患者主訴、癥狀相符
20. 病情觀察內容符合專科要求
21. 記錄與實施護理措施相符
22. 針對患者存在問題措施實施后有后續(xù)效果記錄，體現(xiàn)連續(xù)性。
23. 記錄及時、客觀、準確
24. 內容連貫，體現(xiàn)臨床思維
25.醫(yī)囑的觀察內容護理記錄有體現(xiàn)
26.同一時間點的護理記錄內容及體溫單、入出院評估單、轉科交接單等護理文書一致。
27.特殊用藥及治療、特殊檢查后有觀察要點和護理措施記錄
28.突發(fā)事件正確書寫護理記錄
29.特殊侵入性技術有護理觀察記錄
30.轉科有護理記錄并記錄規(guī)范
31.護理記錄表單欄目填寫完整
32.護理記錄與醫(yī)療文件記錄相符
33.患者信息齊全正確
34.字跡清楚
35.告知內容與病情、風險評估結果相關
36.患者/家屬簽全名及時間
37.護士簽全名及時間
更多問卷 復制此問卷