2025年潘安湖初中個性化關愛學生信息摸排

為了保障孩子的安全，請各位家長如實填寫問卷，我們會保護好孩子的個人隱私，并給予更多的關心和關愛。
1.學生姓名
2.性別
3.班級
4.身份證號碼
5.居住地所屬街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)
6.家庭詳細居住地址（具體到門牌號）
7.監(jiān)護人姓名
8.聯(lián)系電話1
9.聯(lián)系電話2
10.是否孤兒（父母雙亡）
11.是否事實孤兒（父母均無力監(jiān)護）
12.父母是否離異或病故單親家庭
13.父母是否有服刑
14.是否父母均長期在外務工的留守學生（父母均在徐州市外務工6月以上）
15.是否有先天性疾病
16.什么疾病
17.是否體質特殊的學生
18.是否存在精神和心理問題
19.與家人矛盾激化、負面生活事件較多
20.是否學習壓力大、焦慮嚴重的學生
21.是否是易輟學學生
22.是否輟學后經(jīng)動員返校的學生
23.是否是輟學的學生
24.是否經(jīng)常使用肢體、語言、網(wǎng)絡等欺凌他人的學生
25.是否是已違法犯罪行為的學生
26.輟學學生目前去向
27.是否有不良行為、易肇事肇禍的學生
28.是否有嚴重不良行為、有違反犯罪苗頭的學生
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