高三（12）班學生基本情況摸排

本問卷僅針對高三年級學生（所有信息保密），便于年級組及班級掌握學生具體情況，做好針對性教育。
1. 班級：
2. 學生姓名：
3. 父母姓名(填一個即可）：
4. 聯(lián)系電話：
5. 家庭住址：
6. 家庭是否完整（不完整泛指單親、孤兒、離異家庭）
7. 家庭是否和諧（不和諧泛指父女關(guān)系或者親子關(guān)系緊張，對未成年人有暴擊傷害）
8. 是否為留守兒童（留守兒童指父母都不在身邊，達6個月以上）
9. 是否為隨遷子女（隨務工父母到輸入地接受義務教育的適齡兒童，家長學生戶口都不在合肥市）
10. 是否過度內(nèi)向（獨處，不愿與人交流互動，也不參加集體活動的）
11. 學習是否困難（學習有障礙，智力與正常兒童相比存在一種或多種特殊障礙）
12. 家庭經(jīng)濟是否困難（享受低保，建檔立卡等特別困難的）
13. 是否確診心理疾?。ń?jīng)過醫(yī)院診斷有心理問題的學生）
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