長清區(qū)石麟小學(xué)2025年秋季學(xué)期學(xué)生心理健康篩查家長知情同意書
尊敬的家長：
您好！為貫徹落實健康中國的精神，了解小學(xué)生心理健康現(xiàn)狀，推進小學(xué)生心理健康服務(wù)，更好地向?qū)W生提供發(fā)展性心理輔導(dǎo)和幫助，石麟小學(xué)將于2025年9月開展學(xué)生心理健康篩查工作。
在您的孩子開始本次測評前，有以下幾項注意事項需要告知您：
1. 本次測評由學(xué)校統(tǒng)一組織、選用科學(xué)規(guī)范量表開展篩查工作，篩查結(jié)果將由學(xué)校進行檔案保密保管。
2. 本次測評內(nèi)容為學(xué)生近期的情緒、心理與行為狀態(tài)。
3. 本次測評方式采取問卷星線上問卷的形式進行，時長大約根據(jù)年級有所不同。
4. 本次測評結(jié)果僅作為當(dāng)下狀態(tài)的評估，不能予以定性。
5. 此次測評遵循自愿的原則。若您同意學(xué)生參與此次測評，請在問卷星對應(yīng)選項處選擇“已知曉心理測評相關(guān)事項，同意孩子參與此次心理測評”。若您不同意學(xué)生參與此次測評，請在問卷星對應(yīng)選項處選擇“不同意孩子參與心理測評”，并請與班主任老師進行聯(lián)系。
6. 保密原則與保密例外
學(xué)生本人需要明白以下事項：
（1）關(guān)于本人的個人信息、測評結(jié)果等，學(xué)校與心理調(diào)查平臺都會保密。
（2）除以下兩種情況外，任何例外都必須事先與本人討論并經(jīng)過本人同意。
①學(xué)校會視情況與專業(yè)心理工作者討論測評結(jié)果，這是為了使他（她）們能更好地幫助到孩子。但本人的個人信息、具體情況等，都會嚴格保密。
②如若從測評結(jié)果中發(fā)現(xiàn)受測者有威脅自身或者他人生命安全的風(fēng)險，學(xué)校會向有關(guān)單位和個人報告，但學(xué)校會事先告知受測者及其監(jiān)護人。