調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)、家長(zhǎng)朋友：您好！為了能更好地了解大家的情況，以便為同學(xué)們提供更貼心、更合適的幫助與支持，我們?cè)O(shè)計(jì)了這份問卷。您所填寫的所有內(nèi)容都會(huì)被嚴(yán)格保密，僅用于班級(jí)對(duì)學(xué)生和家庭情況的了解與關(guān)懷工作。希望您能平和、坦誠(chéng)地填寫，非常感謝您的配合！
一、學(xué)生情況（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況，在符合的選項(xiàng)或橫線處填寫）
1. 孩子是否患有各類精神疾??？
2. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
3. 孩子是否存在嚴(yán)重心理問題（如長(zhǎng)期情緒低落、過度焦慮等，已影響正常學(xué)習(xí)生活）？
4. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
5. 孩子是否有明顯性格偏差（如過度孤僻、易暴躁沖動(dòng)等，與大多數(shù)同學(xué)表現(xiàn)差異較大）？
6. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
7. 孩子是否有嚴(yán)重網(wǎng)絡(luò)成癮情況（如過度沉迷網(wǎng)絡(luò)，難以自控，影響學(xué)習(xí)、作息）？
8. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
9. 孩子與父母（或主要撫養(yǎng)人）是否存在嚴(yán)重親子關(guān)系不良（如長(zhǎng)期缺乏有效溝通、矛盾沖突頻繁等）？
10. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
11. 孩子本學(xué)期是否存在未按時(shí)報(bào)到返校的情況？
12. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明原因：
二、家庭情況（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況，在符合的選項(xiàng)或橫線處填寫）
13. 您的家庭是否屬于困難家庭（孩子已列入學(xué)校或政府資助系統(tǒng)）？
14. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
15. 您的家庭近期是否出現(xiàn)重大變故（如父母重病、死亡、失蹤、服刑等情況）？
16. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
17. 孩子父母是否處于離異狀態(tài)？
18. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明孩子目前主要撫養(yǎng)情況：
19. 孩子是否屬于留守兒童家庭（父母雙方或一方長(zhǎng)期在外，孩子留在戶籍所在地由他人代為撫養(yǎng)）？
20. 若選“是”，可簡(jiǎn)單說(shuō)明：
21. 如果您還有其他想要和老師交流的情況，也可以在這里填寫：
22. 學(xué)生姓名
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