病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考試題

病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)考試問卷

1. 病歷書寫的基本要求不包括以下哪項(xiàng)？

客觀真實(shí)及時(shí)準(zhǔn)確完整規(guī)范主觀臆斷

2. 入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？

6小時(shí)12小時(shí)24小時(shí)48小時(shí)

3. 以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的核心要素？

患者基本信息病史采集體格檢查醫(yī)生個(gè)人觀點(diǎn)

4. 病歷中需要記錄的患者基本信息包括哪些？

姓名性別年齡職業(yè)婚姻狀況聯(lián)系方式

5. 首次病程記錄的核心內(nèi)容是？

病情分析與診療計(jì)劃患者主訴既往史家族史

6. 請判斷以下病歷書寫行為是否符合規(guī)范（是/否）：

使用醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫

隨意涂改病歷內(nèi)容

記錄重要陰性癥狀

未注明修改日期

采用電子簽名

7. 手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后多長時(shí)間內(nèi)完成？

主刀醫(yī)生，6小時(shí)第一助手，12小時(shí)主刀醫(yī)生，24小時(shí)麻醉醫(yī)生，24小時(shí)

8. 出院記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？

入院情況診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑隨訪計(jì)劃

9. 您對病歷書寫規(guī)范的熟悉程度如何？

不熟練(0)

非常熟練(100)

10. 以下哪種情況需要在病歷中進(jìn)行知情同意記錄？

常規(guī)體格檢查使用自費(fèi)藥品測量血壓更換床位

11. 請對以下病歷書寫要點(diǎn)的重要性進(jìn)行評分（1-5分，1分最低，5分最高）：

病史采集完整性

體格檢查準(zhǔn)確性

診斷依據(jù)充分性

治療方案合理性

記錄及時(shí)性

12. 電子病歷與紙質(zhì)病歷相比，其優(yōu)勢不包括？

便于查閱不易篡改節(jié)省存儲空間支持遠(yuǎn)程訪問

13. 請列舉至少3項(xiàng)病歷書寫中常見的錯(cuò)誤類型。

14. 結(jié)合本次培訓(xùn)內(nèi)容，談?wù)勅绾芜M(jìn)一步提高病歷書寫質(zhì)量。

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