八年級十四班學(xué)生信息收集表
1.填寫前,請先準(zhǔn)備好
戶口本
;
2.請認(rèn)真、準(zhǔn)確填寫,以提交完成為準(zhǔn);
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別
男
女
3. 目前所在年級
初一
初二
初三
4. 班級
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
5. 學(xué)生身份證號
6. 請選擇民族(與戶口本一致)
請選擇
7. 政治面貌
群眾
共青團(tuán)員
8. 學(xué)生戶籍地址
9. 學(xué)生現(xiàn)居住詳細(xì)地址
10. 是否為農(nóng)村留守兒童
是
否
11. 農(nóng)村留守兒童監(jiān)護(hù)人
祖父母、外祖父母
其他親朋
12. 學(xué)生來源所屬類型
本轄區(qū)戶口(三對口)
隨遷子女
本區(qū)其他街鎮(zhèn)
13. 學(xué)生是否為農(nóng)村戶口
是
否
14. 學(xué)生是否為隨遷子女
是
否
15. 隨遷子女類型
本省其他區(qū)縣遷入
省外遷入
16. 學(xué)生是否為進(jìn)城務(wù)工隨遷子女
是
否
17. 進(jìn)城務(wù)工隨遷子女所屬類型
本省其他區(qū)縣遷入
省外遷入
18. 監(jiān)護(hù)人1姓名
19. 監(jiān)護(hù)人1手機(jī)號
20. 監(jiān)護(hù)人1戶口所在地具體地址
21. 學(xué)生與監(jiān)護(hù)人1關(guān)系
父親
母親
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
其他
22. 監(jiān)護(hù)人2姓名
23. 監(jiān)護(hù)人2手機(jī)號
24. 監(jiān)護(hù)人2戶口所在地具體地址
25. 學(xué)生與監(jiān)護(hù)人2關(guān)系
父親
母親
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
其他
26. 是否為寄宿生
是
否
27. 是否殘疾兒童(有殘疾證才算)
是
否
28. 殘疾類型
視力殘疾
聽力殘疾
言語殘疾
肢體殘疾
智力殘疾
精神殘疾
多重殘疾
29. 上課方式
送教上門
隨班就讀
關(guān)閉
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