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航瑞中學(xué)新生信息調(diào)查問卷[復(fù)制]
學(xué)生年級
七年級
八年級
九年級
學(xué)生班級
（1）班
（2）班
（3）班
（4）班
（5）班
（6）班
（7）班
（8）班
（9）班
（10）班
學(xué)生姓名
學(xué)生出生年月日（例如2013/06/05）
家庭所在街道
新安街道
西鄉(xiāng)街道
航城街道
福永街道
福海街道
沙井街道
新橋街道
松崗街道
燕羅街道
石巖街道
其他
家庭所在社區(qū)
請選擇
家庭結(jié)構(gòu)
雙親
單親
重組
是否獨生子女
是
否（請?zhí)顚懩抑泄灿袔讉€子女，孩子在家庭中排行第幾？）
學(xué)生母親文化程度
高中以下
高中或中專
本科或大專
碩士
博士
學(xué)生父親文化程度
高中以下
高中或中專
本科或大專
碩士
博士
學(xué)生主要扶養(yǎng)人
父母
祖父母
其他親屬
您的孩子是否曾在醫(yī)院診斷過心理相關(guān)的疾?。ㄕ埬判脑撔畔?yán)格保密，僅用于我們更好地理解學(xué)生特點，因材施教）
否
是，請寫出具體診斷名稱
在孩子成長過程中，是否有對孩子影響非常大的事件？
是（請介紹是什么事件）
否
關(guān)閉
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