精細(xì)化健康評估問卷（女）

健康評估是健康咨詢與健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)，通過專業(yè)且全面的健康評估，可以更詳細(xì)掌握你的健康狀況，有利于在咨詢及服務(wù)過程中為你提供安全、有效、專業(yè)的健康管理方案，希望你能如實(shí)填寫，謝謝！

一、基礎(chǔ)信息

1. 昵稱或姓名

2. 年齡：

3. 您的職業(yè)？

4. 身高：_________ cm
體重：__________kg

5. 腰圍：_________ cm （繞肚臍一圈的周長）

臀圍：__________cm

6. 文化程度

?？埔韵?/label>?？?/label>本科碩士及以上

二、健康需求

7. 目前對自己健康困擾最大的問題是什么？

8. 最想達(dá)到的健康狀態(tài)是什么？

三、疾病史/家族遺傳史

9. 您現(xiàn)在是否因疾病正在接受藥物治療？

是否

10. 半年內(nèi)參加過健康體檢嗎？

有無

11. 您是否有家族遺傳疾??？比如高血壓、糖尿病、心臟病等？

是否其他

12. 是否有被醫(yī)療診斷的疾??？

是否

13. 如果有被醫(yī)療診斷的疾病，是什么疾??？

四、精細(xì)化評估內(nèi)容

14. 體型評估

大腿外側(cè)偏胖腰部與臀部偏胖肚子比較偏胖全身均勻性的偏胖體型偏瘦體型勻稱不胖不瘦

15. 面色及皮膚狀態(tài)評估

面色紅潤有光澤面色暗沉有些晦暗面色比較偏紅面色比較偏黃面色比較偏白頭面部容易出油皮膚容易長痘痘皮膚容易長斑皮膚容易過敏皮膚有或曾有蕁麻疹皮膚容易發(fā)生濕疹

16. 寒熱評估

平時(shí)比較怕冷，比一般人更容易怕冷，更喜歡暖和的季節(jié)平時(shí)比較怕熱，更喜歡動(dòng)態(tài)比較怕冷也比較怕熱不怕冷也不怕熱

17. 出汗情況

比較容易出汗比較不容易出汗晚上睡覺會有盜汗的現(xiàn)象正常狀態(tài)，沒有以上情況

18. 食欲狀態(tài)

食欲比較差，不容易感覺餓食欲比較旺盛，喜歡吃也很能吃到飯點(diǎn)時(shí)有明顯的饑餓感食欲比較正常

19. 飲水情況

比較喜歡喝溫?zé)崴?/label>比較喜歡喝偏涼的水溫水涼水都喜歡喝口渴了才會想起來喝水不容易口渴，也不愛喝水容易上火有口氣經(jīng)常發(fā)生口腔潰瘍

20. 消化情況

飯后比較容易饑餓，餓得快容易出現(xiàn)胃反酸容易出現(xiàn)打嗝口中有酸腐味容易消化不良容易感覺腹脹容易有腹痛的感覺肚子里有氣在竄的感覺消化比較正常

21. 小便情況

小便比較清長（顏色淡、細(xì)長）小便比較短黃，顏色較深小便有澀痛感容易尿頻有夜尿小便比較正常

22. 大便情況

經(jīng)常便秘偶爾便秘大便容易溏泄每天規(guī)律排便排便不規(guī)律，有時(shí)候2天或大于2天大便呈顆粒狀大便成形，但比較干硬大便沒有固定外形，比較稀軟大便比較軟，不成型，呈塊狀有排便困難的情況有排便不凈的感覺排便非常健康

23. 睡眠情況

容易失眠睡眠比較淺睡覺容易多夢，第二天還記得夢的內(nèi)容半夜容易醒入睡比較困難睡眠比較淺，容易驚醒睡覺會打呼嚕睡不安穩(wěn)經(jīng)常熬夜偶爾熬夜晚上睡覺到中途醒來之后，很快繼續(xù)入睡睡覺中途不容易醒晚上睡覺中途醒來之后就不容易睡著了第二天早上經(jīng)常困倦起不來，睡了好像沒有睡就天亮了

24. 晚上的入睡時(shí)間？

10點(diǎn)以前10-11點(diǎn)11-12點(diǎn)12-1點(diǎn)凌晨1-3點(diǎn)經(jīng)常熬夜到天亮

25. 早上起床時(shí)間？

6-7點(diǎn)7-8點(diǎn)8-9點(diǎn)9-10點(diǎn)10-12點(diǎn)

26. 痰涕評估

最近有痰或鼻涕呈白色最近有痰或鼻涕顏色偏黃痰或涕偏稠痰或涕偏稀痰多白滑容易咳出痰少且不易咳出

27. 精神及情緒評估

經(jīng)常感覺困乏與疲憊容易亢奮躁動(dòng)脾氣比較急脾氣比較慢經(jīng)常感覺心慌經(jīng)常感覺頭暈經(jīng)常感覺頭痛容易健忘比較正常，沒有以上情況

28. 說話聲音評估

說話聲音偏低，音量偏小大嗓門且話比較多經(jīng)常打哈欠比較正常

29. 飲食與生活習(xí)慣評估

經(jīng)常抽煙偶爾抽煙喜歡且經(jīng)常喝酒喜歡重口味的食物偏愛高鹽高油的食物清淡口味，不喜歡吃辣會挑食一般口味，能吃一點(diǎn)辣喜歡吃冷飲、雪糕、冰激凌沒有特殊偏好，各種口味都能接受有特別不喜歡的食物有感到過敏的食物

五、生理周期及生育情況評估

30. 月經(jīng)周期規(guī)律

每次＜3天每次3-7天每次＞7天閉經(jīng)（≥6個(gè)月無月經(jīng)）

31. 月經(jīng)量如何？參考經(jīng)量如下圖（每次經(jīng)期用到圖3月經(jīng)量10片衛(wèi)生巾為正常）

量過少量少正常量多

32. 月經(jīng)期間的癥狀評估

經(jīng)期會痛經(jīng)經(jīng)期會腰痛經(jīng)期有血塊經(jīng)期前后有黑色分泌物經(jīng)期正常，沒有以上情況

33. 運(yùn)動(dòng)評估

喜歡運(yùn)動(dòng)，且經(jīng)常運(yùn)動(dòng)喜歡運(yùn)動(dòng)，但偶爾會運(yùn)動(dòng)不喜歡運(yùn)動(dòng)，也不運(yùn)動(dòng)不喜歡運(yùn)動(dòng)，但也會少量運(yùn)動(dòng)每周運(yùn)動(dòng)1-3次每周運(yùn)動(dòng)3-5次每周運(yùn)動(dòng)5次以上

34. 每次運(yùn)動(dòng)大約多長時(shí)間？

20-30分鐘30-40分鐘40-60分鐘60分鐘以上

35. 鍛煉方式是什么？

跑步籃球瑜伽羽毛球健身走路其他

36. 最近一個(gè)月的心情是怎么樣的？

開心，覺得一切充滿美好難過，覺得很多事不順心有點(diǎn)輕度抑郁心情不好也不壞

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