海陽市航天科技小學(xué)學(xué)生心理健康調(diào)查問卷
這是MHRSP小學(xué)生心理健康評定量表,共80題,請如實(shí)填寫。
姓名
性別
A男
B女
級部
A四年級
B五年級
班級
A一班
B二班
C三班
D四班
E五班
F六班
1.不能正確認(rèn)識字母或拼讀音節(jié)。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
2.不能正確辨認(rèn)漢字。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
3.不懂得數(shù)的大小和序列關(guān)系。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
4.計(jì)算困難。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
5.繪畫時定位不準(zhǔn),涂色不合規(guī)范。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
6.圖畫作品中有前后、左右位置顛倒的現(xiàn)象。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
7.一提學(xué)習(xí)即心煩意亂。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
8.課堂討論或與家長談?wù)搶W(xué)習(xí)問題時不感興趣。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
9.不能按時交作業(yè)或作業(yè)質(zhì)量差。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
10.考試不及格。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
11.遇到一點(diǎn)小事也擔(dān)憂。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
12.心神不定,坐立不安。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
13.食欲不振,心慌氣促。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
14.頭痛,失眠,汗多,尿頻。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
15.害怕上學(xué),多方逃避。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
16.不敢獨(dú)自出家門。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
17.一人獨(dú)處時恐慌害怕。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
18.無緣無故地悶悶不樂。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
19.精力下降,活動減少。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
20.受到重大刺激不激動、不流淚。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
21.心胸窄,猜疑。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
22.依賴他人。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
23.妒忌他人。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
24.膽怯,害羞。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
25.自卑,自責(zé)。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
26.遇事猶豫不決。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
27.固執(zhí),任性。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
28.容易發(fā)火。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
29.孤僻,不合群。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
30.與人對立。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
31.交新朋友困難。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
32.在集體合場適應(yīng)困難。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
33.自我中心,不遵守集體規(guī)則。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
34.不能融洽地與同學(xué)相處。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
35.與教師或家長發(fā)生沖突。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
36.被別人誤解后耿耿于懷。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
37.不能和常人一樣與異性交往。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
38.受到挫折后反應(yīng)過分強(qiáng)烈或壓抑。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
39.容易闖禍。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
40.面對新環(huán)境(遷居、轉(zhuǎn)學(xué)等)適應(yīng)困難。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
41.罵人。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
42.搞惡作劇。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
43.起哄,無理取鬧。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
44.打架斗毆。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
45.故意破壞。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
46.考試作弊。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
47.說謊。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
48.偷竊。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
49.逃學(xué)。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
50.離家出走。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
51.習(xí)慣性眨眼。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
52.習(xí)慣性皺眉或皺額。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
53.習(xí)慣性努嘴或嗅鼻。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
54.習(xí)慣性點(diǎn)頭或搖頭。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
55.習(xí)慣性吞咽或打扼。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
56.習(xí)慣性咳漱。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
57.習(xí)慣性聳肩。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
59.咬指甲。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
60.吸煙或飲酒。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
61.反復(fù)數(shù)課本或其他圖書上人物的數(shù)目。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
62.反復(fù)檢查作業(yè)是否做對了。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
63.睡覺前反復(fù)檢查個人的衣服鞋襪是否放整齊了。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
64.一天洗手十幾次,每次持續(xù)十幾分鐘。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
65.注意力不集中,做事有頭無尾。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
66.上課時小動作多,干擾他人。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
67.不分場合,特別好動。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
68.做作業(yè)時邊做邊玩。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
69.好沖動,行動魯莽。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
70.不知危險,好傷人或自傷。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
71.尿床。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
72.口吃。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
73.入睡困難。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
74.好沉默不語,甚至長時間一言不發(fā)。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
75.睡覺不穩(wěn),好講夢話。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
76.睡覺時好磨牙。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
77.睡覺時突然哭喊、驚叫。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
78.睡覺時突然起床活動,醒后對此無記憶。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
79.厭食、限食或拒食。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
80.身體無病卻反復(fù)嘔吐。
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.沒有
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