學(xué)生信息采集表

1. 姓名

2. 身份證號(hào)

3. 民族

4. 性別

男女

5. 班級(jí)

6. 國籍

7. 港澳臺(tái)同胞

無香港香港同胞親屬澳門澳門同胞親屬臺(tái)灣臺(tái)灣同胞親屬海外華僑僑眷歸僑歸僑子女歸國留學(xué)人員非華裔中國人外籍華裔人外國人其他

8. 出生日期（例如：2008-01-01）

9. 身份證件類型

居民身份證港澳居民來往內(nèi)地通行證（香港）港澳居民來往內(nèi)地通行證（澳門）臺(tái)灣居民來往大陸通行證境外永久居住證護(hù)照港澳居民居住證臺(tái)灣居民居住證

10. 聯(lián)系電話

11. 就讀方式

走讀住校送教上門

12. 健康狀況

健康或良好一般或較弱有慢性病有生理缺陷殘疾

13. 是否進(jìn)城務(wù)工人員隨遷子女

是否

14. 入學(xué)方式

就進(jìn)入學(xué)義務(wù)教育階段其他統(tǒng)一招生考試/普通入學(xué)

15. 戶籍所在地（必須填寫完整的地區(qū)行政區(qū)的名稱）

16. 戶籍詳細(xì)地址

17. 家庭常住地（必須填寫完整的地區(qū)行政區(qū)劃名稱）

18. 家庭常住地詳細(xì)地址

19. 是否寄宿

是否

20. 是否留守兒童

是否

21. 殘疾類型

無肢體障礙聽力障礙視力障礙言語障礙智力障礙精神障礙多重障礙神經(jīng)發(fā)育障礙情緒行為障礙其他殘疾

22. 出生醫(yī)學(xué)證編號(hào)（如果是殘疾學(xué)生，必須填寫）

23. 殘疾證明類型（沒有殘疾不填）

殘疾證醫(yī)療診斷證明

24. 殘疾證書號(hào)（有殘疾證的必須填寫）

25. 殘疾程度

1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)

26. 特教就讀類型

普通學(xué)校特教班就讀普通學(xué)校隨班就讀特教學(xué)校就讀送教上門康復(fù)機(jī)構(gòu)送教服務(wù)點(diǎn)就讀福利機(jī)構(gòu)送教服務(wù)點(diǎn)就讀殘疾人之家送教服務(wù)點(diǎn)

27. 殘疾情況說明（殘疾證明類型為“醫(yī)療診斷證明”的必須填寫）

28. 第一監(jiān)護(hù)人稱謂

29. 第一監(jiān)護(hù)人姓名

30. 第一監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話

31. 第一監(jiān)護(hù)人是否為法定監(jiān)護(hù)人

是否

32. 第一監(jiān)護(hù)人戶口所在地行政區(qū)劃

33. 第一監(jiān)護(hù)人戶口所在地具體地址

34. 第一監(jiān)護(hù)人證件類型

35. 第一監(jiān)護(hù)人證件號(hào)碼

36. 第二監(jiān)護(hù)人稱謂

37. 第二監(jiān)護(hù)人姓名

38. 第二監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話

39. 第二監(jiān)護(hù)人是否為法定監(jiān)護(hù)人

是否

40. 第二監(jiān)護(hù)人戶口所在地行政區(qū)劃

41. 第二監(jiān)護(hù)人戶口所在地具體地址

42. 第二監(jiān)護(hù)人證件類型

43. 第二監(jiān)護(hù)人證件號(hào)碼

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