南寧市第四十三中學(xué)2025年秋季學(xué)期學(xué)生個(gè)體狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷（家長(zhǎng)問(wèn)卷）

孩子的姓名

孩子的性別

孩子年級(jí)

孩子班級(jí)

孩子的家庭情況是

學(xué)生非住校期間，日常與誰(shuí)居住

是否獨(dú)生子女

家中有幾個(gè)孩子（注：身為獨(dú)生子女的同學(xué)，不必填此題）

學(xué)生在家中的排行是？（注：身為獨(dú)生子女的同學(xué)，不必填此題）

學(xué)生入學(xué)后和父母通話情況

家長(zhǎng)和孩子的主要親子矛盾集中在哪些方面？

最近3-6個(gè)月，孩子的情緒狀態(tài)是？

孩子近一年內(nèi)是否遇到以下問(wèn)題？

孩子是否被醫(yī)院診斷為以下心理疾?。浚ㄒ葬t(yī)院開(kāi)的證明為依據(jù)）

暑假以來(lái)，您的孩子是否出現(xiàn)無(wú)明顯原因但性格、情緒出現(xiàn)明顯變化（如歷來(lái)文靜變得突然活躍、平時(shí)活潑變得突然沉默、原本平和變得突然暴躁、喜怒無(wú)常的情況增加等）

暑假以來(lái)，您的孩子：?jiǎn)适d趣，覺(jué)得痛苦和絕望，表現(xiàn)出無(wú)助、無(wú)希望感

暑假以來(lái)，您的孩子：覺(jué)得自己是別人的負(fù)擔(dān)，表現(xiàn)出遠(yuǎn)離親友、自我封閉等行為

暑假以來(lái)，您的孩子：在平時(shí)的學(xué)習(xí)生活或社交網(wǎng)絡(luò)里，通過(guò)言語(yǔ)或文字流露出想要自殺的念頭，如“我不想活了”或“我要走了，希望你們好好活著”等

暑假以來(lái)，您的孩子：書(shū)寫(xiě)或留下遺書(shū)；無(wú)故向人道謝、告別，歸還或贈(zèng)送重要物品等

暑假以來(lái)，您的孩子：在網(wǎng)絡(luò)尋找或與朋友討論自殺或死亡的途徑，搜集有關(guān)自殺、殺人的資料；有較周密的自殺死亡計(jì)劃；徘徊于江河、大海、高樓、懸崖、大橋等處

暑假以來(lái)，您的孩子：有嚴(yán)重的暴力行為

暑假以來(lái)，您的孩子：有嚴(yán)重的自我傷害行為