七年級一班學生身體心理狀況調(diào)查表

1. 學生姓名
2. 學生性別
3. 學生班級
4. 學生身份證號
5. 是否住托管（住托管寫出托管名稱，沒有填“無”）
6. 現(xiàn)家庭住址（具體到小區(qū)名稱，單元樓層及門牌號）
7. 實際監(jiān)護人（照顧學生生活起居的）
8. 監(jiān)護人1姓名
9. 監(jiān)護人1電話
10. 監(jiān)護人1身份證號
11. 監(jiān)護人1工作單位
12. 監(jiān)護人2姓名
13. 監(jiān)護人2身份證號碼
14. 監(jiān)護人2電話
15. 監(jiān)護人2工作單位
16. 是否特殊家庭（請按事實填寫：特殊家庭:貧困生（建檔立卡戶），離異，單親，留守兒童或其他，沒有填“無””
17. 是否特殊體質(zhì)（請按事實填寫:身體殘疾，心臟病，沒有填“無”）
18. 是否特殊心理或行為（請按事實填寫：抑郁癥，多動癥。沒有填“無”）
19. 學生上下學方式
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