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學(xué)生信息收集
尊敬的家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人：
您好！為全面了解學(xué)生情況，更好地開(kāi)展班級(jí)管理與個(gè)性化教育，現(xiàn)需收集學(xué)生基礎(chǔ)信息及家庭、身心健康相關(guān)資料。所有信息僅用于班級(jí)日常管理、家校溝通及學(xué)生發(fā)展支持，我們將嚴(yán)格保密，絕不對(duì)外泄露。感謝您的理解與配合！
一、學(xué)生基本信息（請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)選項(xiàng)或橫線處填寫(xiě)）
1. 學(xué)生姓名:
2. 性別:
男
女
3. 出生日期:年月日（如:2012年03月15日）
4. 身份證號(hào)碼（請(qǐng)核對(duì)無(wú)誤，重要?。?/legend>
5. 籍貫（以戶口本為準(zhǔn)）:省市縣（區(qū)）
6. 現(xiàn)居住家庭地址（具體到門(mén)牌號(hào)）
二、家庭主要成員及聯(lián)系方式
7. 父親姓名
8. 聯(lián)系電話（常用手機(jī)）
9. 父親職業(yè)如:個(gè)體經(jīng)營(yíng)、教師、工人等，可簡(jiǎn)寫(xiě)）
10. 母親姓名
11. 聯(lián)系電話（常用手機(jī)）
12. 母親職業(yè)（如:無(wú)固定職業(yè)、公務(wù)員、自由職業(yè)等）
13. 其他共同居住監(jiān)護(hù)人（如祖父母、外祖父母等）:姓名
14. 與學(xué)生關(guān)系
15. 聯(lián)系電話
三、家庭結(jié)構(gòu)相關(guān)信息
16. 學(xué)生是否屬于“留守兒童”?（注:留守兒童指父母雙方或一方外出務(wù)工連續(xù)6個(gè)月以上，且由其他親屬監(jiān)護(hù)的學(xué)生）
是（請(qǐng)補(bǔ)充:父母方外出務(wù)工，外出地點(diǎn):省市，已外出個(gè)月）
否
17. 學(xué)生家庭結(jié)構(gòu)是否為“單親家庭”?（注:單親家庭指因父母離異、喪偶或其他原因，僅由一方家長(zhǎng)長(zhǎng)期撫養(yǎng)的情況）
是（請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明:）
否
四、學(xué)生身心健康情況（請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，無(wú)需過(guò)度擔(dān)心“影響評(píng)價(jià)”）
18. 12. 身體健康狀況（如有以下情況，請(qǐng)具體說(shuō)明;若無(wú)則填“無(wú)”）:
無(wú)特殊疾病
有
19. 如果有請(qǐng)?zhí)顚?xiě):，具體說(shuō)明
20. 13. 心理健康與行為表現(xiàn)（請(qǐng)根據(jù)日常觀察填寫(xiě)，若有疑慮可備注“建議老師關(guān)注”）:
穩(wěn)定（開(kāi)朗/平和）
偶爾波動(dòng)（如因?qū)W業(yè)/人際小煩惱）
較頻繁情緒低落
（請(qǐng)舉例:）
21. 14、其他需說(shuō)明的心理健康相關(guān)情況
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