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通濟(jì)十一中七年級學(xué)生基本情況收集
1. 學(xué)生姓名：
2. 學(xué)生性別
男
女
3. 出生日期：
4. 身份證號
5. 民族
請選擇
6. 父親姓名及電話
7. 母親姓名及電話
8. 日常主要接送人姓名及電話
9. 家庭住址（詳細(xì)）
10. 上學(xué)方式
公交
自己騎電動車
自己騎自行車
家長接送
走路上學(xué)
11. 家庭結(jié)構(gòu)類型
雙親家庭（父母均在且共同生活）
單親家庭（父親或母親一方撫養(yǎng)）
重組家庭（父母一方再婚重組）
離異家庭（父母離異后未再婚）
其他特殊情況
12. 家庭主要照顧者
父母共同照顧
父親單獨(dú)照顧
母親單獨(dú)照顧
祖輩照顧
其他
13. 學(xué)生是否獨(dú)生子女
是
否
14. 請簡述學(xué)生的家庭情況（如家庭成員構(gòu)成，特殊家庭情況說明等）：
15. 學(xué)生是否有已知的慢性病
是
否
16. 有無特殊體質(zhì)或疾病以及其他需要說明的健康情況在此補(bǔ)充，沒有填無
17. 學(xué)生擅長的學(xué)科和害怕的學(xué)科
18. 學(xué)生是否擔(dān)任過班委？什么職務(wù)？多長時間？
19. 學(xué)生愿意擔(dān)任班級的那部分工作？
20. 學(xué)生的興趣愛好
21. 父親工作單位
22. 母親工作單位
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