2025級學(xué)籍信息采集模板

1. 姓名（與戶口本一致）

2. 序號

3. 身份證號（與戶口本一致）

4. 身份證件類型

○無戶籍○居民身份證

5. 出生日期（學(xué)生的出生日期。例如:2008-01-01）

6. 民族（與戶口本一致）

7. 性別

○男○女

8. 班級（選擇所在班級編號，例如孩子在5班，則選擇2505）

○2501○2502○2503○2504○2505○2506○2507○2508○2509○2510

9. 戶籍所在地（與戶口本一致，填寫完整的三級指標(biāo)行政區(qū)劃，例如XX省XX市XX區(qū)或XX省XX市XX縣）

10. 戶籍地詳細(xì)地址（街道小區(qū)門牌號等詳細(xì)地址，與戶口本一致）

11. 家庭常住地（與現(xiàn)住址所在行政區(qū)劃一致，格式:江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)）

12. 家庭常住地詳細(xì)地址（街道小區(qū)門牌號等詳細(xì)地址，現(xiàn)居住地）

13. 是否孤兒

○是○否

14. 殘疾類型（根據(jù)選項選填）

○無○肢體障礙○聽力障礙○視力障礙○言語障礙○智力障礙○精神障礙○多重障礙○其他殘疾

15. 是否留守兒童

○否○單親外出務(wù)工○雙親外出務(wù)工

16. 健康狀況

○健康或良好○一般或較弱○有慢性疾病○有生理缺陷○殘疾

17. 籍貫（按戶口本上籍貫一欄填寫）

18. 出生地（填寫完整的地區(qū)行政區(qū)劃，例如XX省XX市XX縣或區(qū)）

19. 聯(lián)系電話

20. 戶口性質(zhì)

○農(nóng)業(yè)戶口○非農(nóng)業(yè)戶口

21. 是否獨(dú)生子女

○是○否

22. 是否受過學(xué)前教育

○是○否

23. 是否烈士或優(yōu)撫子女

○是○否

24. 是否進(jìn)城務(wù)工人員隨遷子女

○是○否

25. 學(xué)生類別

○普通初中學(xué)生○視力殘疾學(xué)生○聽力殘疾學(xué)生○智力殘疾學(xué)生○其他殘疾學(xué)生○其他

26. 是否需要申請資助

○是○否

27. 上下學(xué)方式

○步行○自行車（含摩托車、電動自行車）○公共交通○家長自行接送

28. 上下學(xué)距離（只填數(shù)字，單位:公里。例如:2公里）

29. 畢業(yè)小學(xué)（小學(xué)名稱寫完整）

30. 第一監(jiān)護(hù)人稱謂（例如:父親或母親）

31. 第一監(jiān)護(hù)人姓名

32. 第一監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話

33. 第一監(jiān)護(hù)人是否法定監(jiān)護(hù)人

○是○否

34. 第一監(jiān)護(hù)人戶口所在地行政區(qū)劃（填寫行政區(qū)劃，如:XX省XX市XX縣或區(qū)，與戶口本一致）

35. 第一監(jiān)護(hù)人戶口所在地具體地址（填寫詳細(xì)地址，與戶口本一致）

36. 第一監(jiān)護(hù)人身份證號

37. 第一監(jiān)護(hù)人民族

38. 第一監(jiān)護(hù)人工作單位、職務(wù)

39. 第二監(jiān)護(hù)人姓名（若有第二監(jiān)護(hù)人，則必填）

40. 第二監(jiān)護(hù)人稱謂（若填寫了第二監(jiān)護(hù)人姓名則必填）

41. 第二監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話（若填寫了第二監(jiān)護(hù)人姓名則必填）

42. 第二監(jiān)護(hù)人是否法定監(jiān)護(hù)人

○是○否

43. 第二監(jiān)護(hù)人戶口所在地行政區(qū)劃（填寫行政區(qū)劃，與戶口本一致）

44. 第二監(jiān)護(hù)人戶口所在地具體地址（詳細(xì)地址，與戶口本一致。若填寫了第二監(jiān)護(hù)人姓名則必填）

45. 第二監(jiān)護(hù)人身份證號（若填寫了第二監(jiān)護(hù)人的姓名則必填，與戶口本一致）

更多問卷復(fù)制此問卷