中學(xué)生家庭基本情況調(diào)查表

各家長(zhǎng)：為更快了解學(xué)生基本情況，為孩子有效發(fā)展提供基本依據(jù)。特設(shè)計(jì)本問(wèn)卷

1. 學(xué)生姓名

2. 身份證號(hào)碼

3. 性別

男女

4. 家庭住址

5. 父親姓名：

6. 父親電話

7. 母親姓名

8. 母親電話

9. 畢業(yè)學(xué)校及班級(jí)

10. 小學(xué)是否擔(dān)任班干并擔(dān)任何職務(wù)

11. 小畢考語(yǔ)文成績(jī)

12. 小畢考數(shù)學(xué)成績(jī)

13. 小畢考英語(yǔ)成績(jī)

14. 學(xué)生特長(zhǎng)（如美術(shù)、書(shū)法等）

15. 家庭類型

雙親家庭單親家庭重組家庭留守兒童烈士子女建檔立卡戶低保戶突發(fā)嚴(yán)重困難戶殘疾人子女

16. 家庭生活構(gòu)成

你和父母一起生活你和父親一起生活你和母親一起生活你和爺爺奶奶或外公外婆一起生活其他

17. 孩子的生活教育由誰(shuí)主管

父母雙方父親母親其他

18. 監(jiān)護(hù)人及聯(lián)系電話

19. 孩子的健康情況（是否有特殊病史或不能劇烈運(yùn)動(dòng)）

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷