學(xué)生生活情況表
親愛的同學(xué)們:
為構(gòu)建更和諧的校園環(huán)境,關(guān)注每一位同學(xué)的個體發(fā)展,學(xué)校現(xiàn)通過本問卷了解大家的日常生活與成長情況,旨在為你們的健康成長保駕護(hù)航,就像園丁需要了解每一棵小樹的成長環(huán)境一樣。這樣,學(xué)校才能在你需要的時候,提供更及時、更貼心的關(guān)懷與支持。
請你放心,所有的信息都將被嚴(yán)格保密。請根據(jù)你的真實情況填寫,這將是專屬于你的“成長支持計劃”的第一步。
1. 卷號
2. 姓名
3. 性別
男
女
4. 出生年月
5. 民族
6. 現(xiàn)家庭住址
7. 愛好/特長
8. 家庭類型
大家庭
小家庭
單親家庭
留守家庭
再婚家庭
離異家庭
其他
9. 是否獨生子女
是
否
10. 家中排行
11. 家庭其他成員(除父母外)情況說明(如有,請?zhí)顚懶彰?、與本人關(guān)系、年齡,如無填“無”)
12. 家庭教育方式
民主
寬嚴(yán)有度
嚴(yán)厲
放任
13. 父母工作情況
均在本地工作
均長期在外居住工作
單方長期在外居住工作
14. 家庭氛圍
和諧
普通
欠和諧
沉悶
其他
15. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況
很好
較好
一般
16. 每天睡眠大概多少小時
17. 目前有無正在服用心理藥物或接受心理輔導(dǎo)
正在接受治療,且正在服藥
正在接受治療,沒有服藥
沒有接受精神科治療,但有服藥
正在接受心理輔導(dǎo)
均無
18. 精神狀態(tài)
請選擇
19. 學(xué)習(xí)態(tài)度
請選擇
20. 學(xué)習(xí)意志力
請選擇
21. 考試心理
請選擇
22. 自控能力
請選擇
23. 睡眠狀況
請選擇
24. 業(yè)余活動
請選擇
25. 與父母家人關(guān)系
請選擇
26. 與老師關(guān)系
請選擇
27. 與同學(xué)關(guān)系
請選擇
28. 過往是否經(jīng)歷重大生活事件?(如實填寫)
父母分居
父母離異
親人亡故
好友離世
分離創(chuàng)傷
重疾
殘疾
家庭暴力
受侵害
遭受校園欺凌
轉(zhuǎn)學(xué)
其他
沒有
29. 成功經(jīng)歷(寫出具體時間,經(jīng)歷事件)
30. 目前的困惑與煩惱(沒有寫“無”)
31. 有了困惑或煩惱,一般你會怎么解決?
跟同學(xué)傾訴
找父母解決
告訴老師
尋求心理老師幫助
自己調(diào)試的方法有
關(guān)閉
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