2025年秋季學(xué)生心理健康調(diào)查問卷(三年級家長填寫)
家長您好,歡迎參加本次心理調(diào)查!
本問卷用于三年級的孩子,旨在了解您的孩子本學(xué)期開學(xué)以來的心理狀況,請根據(jù)孩子的實際情況如實完成問卷,謝謝!
注意事項:
1、按平時所發(fā)生的情況如實回答。
2、每一問題都要回答,但只能選擇一個答案。難以決定時,請選與您接近的答案。
3、回答時間沒有限制,但不要過分考慮,請選擇您最初想到的答案。
101. 孩子的姓名(請準(zhǔn)確、完整填寫全名)
102. 孩子的性別
男
女
103. 孩子的年級
三年級
104. 孩子的班級(請務(wù)必只填寫阿拉伯?dāng)?shù)字,如“3”)
1. 孩子近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等,覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受?
基本沒有
有一點
有,比較嚴(yán)重
2. 孩子近期有沒有和你們發(fā)生沖突?
基本沒有
有一點沖突,但不嚴(yán)重
有,很嚴(yán)重
3. 孩子近期有沒有因與朋友鬧矛盾、或交友被拒而受到打擊?
沒有
有,打擊不大
有,打擊嚴(yán)重
4. 孩子近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?
沒有
有時會有沖突,但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突,關(guān)系緊張
5. 孩子最近有沒有遭到他人欺辱?
基本沒有
有一點,但不嚴(yán)重
有,很嚴(yán)重
6. 您家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題?
沒有
有一點,但不嚴(yán)重
有,很嚴(yán)重
7. 孩子近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊?
沒有
有,但受到的打擊不嚴(yán)重
有,受到的打擊很嚴(yán)重
8. 孩子近期有沒有患上重大疾病?
沒有
近期身體欠佳,但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
9. 孩子近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣?
沒有
似乎有一點
有,表現(xiàn)得非常明顯
10. 孩子近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)?
沒有
似乎有一點
有,表現(xiàn)得非常明顯
11. 孩子近期有沒有故意傷害自己的身體?
沒有
似乎有一點
有,表現(xiàn)得非常明顯
12. 孩子近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?
沒有
有一點
有,表現(xiàn)得非常明顯
13. 孩子近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?
沒有
有,偶爾一兩次
有,經(jīng)常會表達
14. 孩子近期有沒有無故與親朋好友告別,如突然說一些諸如“我要走了,不要想念我”之類的話語?
沒有
有,偶爾一兩次
有,最近多次發(fā)生
15. 孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?
沒有
有,偶爾一兩次
有,最近多次發(fā)生
16. 孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?
沒有
有,偶爾一兩次
有,最近多次發(fā)生
17. 孩子近期有沒有表達過“我被周圍人孤立和嫌棄”的想法?
沒有
有,偶爾一兩次
有,最近多次發(fā)生
18. 您有沒有覺得孩子近期反應(yīng)遲鈍,難以和他人有效交流?
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有,最近常常有這種感覺
如您對此次心理調(diào)查有疑問,可以添加QQ號(757516054)咨詢或留言。謝謝您的支持!
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