情況調(diào)查問卷

尊敬的家長:
您好！這是一份有關學生入學情況的調(diào)查，通過這份問卷想了解您孩子的基本情況。您的真實回答對于我了解孩子非常重要！祝您的孩子快樂成長，家庭和睦！
本問卷內(nèi)容，我個人將嚴格保密。所以請您放心，認真作答。謝謝！

學生的姓名：

孩子身份證號碼

籍貫

現(xiàn)居住地址：

父親姓名

父親身份證號碼

父親聯(lián)系方式

母親姓名

母親身份證號碼

母親聯(lián)系方式

家庭情況

正常單親離異重組家庭孤兒或其他

孩子現(xiàn)階段與（）住在一起共同生活。

父親母親爺爺奶奶姥姥姥爺哥哥姐姐弟弟妹妹其他

爸爸職業(yè)和工作單位（選填，只為了解孩子，不做他用）

媽媽職業(yè)和工作單位（選填，只為了解孩子，不做他用）

在家中主要由（）指導孩子的學習。

媽媽爸爸爺爺或奶奶姥姥或姥爺其他

家里孩子有沒有獨立的學習空間（）

A有自己的房間B沒有自己的房間，但是有自己的學習空間（有固定的書桌）C沒有固定的學習空間，學習環(huán)境相對教差

孩子在家中最喜歡的是（）

A、看動畫片B、玩玩具C、畫畫D、唱歌E、看書F、做游戲G、打鬧H、其他

孩子的特長是

您孩子報了什么特長班（書法唱歌跳舞主持人樂器美術等）：

簡單描述孩子的性格（）

A內(nèi)向靦腆B活潑開朗C調(diào)皮好動D倔強好勝E自覺內(nèi)斂F文靜懂事G其他請注明:

孩子會獨立完成哪些家務

掃地拖地倒垃圾洗碗洗小衣服擦桌子整理書籍玩具疊衣服基本不做

孩子能獨立安靜地看書嗎（）

A、很少看書B、和家長一起看，能看幾分鐘C、能安靜地看上半小時以上D、喜歡讀書，經(jīng)常要去書店、圖書館看書

孩子每天使用電子設備（如手機，平板電腦等）的時間是多少？

不到30分鐘30分鐘至1小時1小時至2小時2小時以上不看

您的孩子會自己收拾書包，準備學習用品嗎?

會，自己整理的很好偶爾在家長的幫助下完成家長代為整理

孩子有無重大病史

A、有B、無

孩子需要特殊照顧的地方，包括身體方面和心理方面（沒有填“無”，有請具體說明）

您希望老師對孩子

嚴格要求采取民主作風只要孩子快樂就好

孩子犯錯誤，不聽話，您采用的方法是:

說服教育，孩子可以聽懂講道理沒有用，由他去吧購買相關書籍，學習后再教育求助于有經(jīng)驗的父母說服教育根本沒用，只能打罵

誰負責孩子接送

爸媽爺爺奶奶姥姥姥爺其他

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