樟樹市第十小學(xué)\n開學(xué)學(xué)生心理健康狀況問卷調(diào)查
親愛的同學(xué):你好!新學(xué)期即將開始,為了解我校學(xué)生開學(xué)前的心理健康狀況,特邀請你填寫《開學(xué)學(xué)生心理健康狀況問卷調(diào)查》。本問卷無好壞對錯之分,請大家如實(shí)回答。選擇最符合現(xiàn)狀或者最符合你認(rèn)識與想法的選項(xiàng),不要有顧慮,謝謝你的配合。
1. 你的姓名:
2. 你的年級
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
六年級
3. 你的班級
1班
2班
3班
4班
5班
6班
4. 你的性別
男
女
5. 近14天心情狀態(tài)
開心,快樂
擔(dān)心,害怕
平和,自在
生氣,憤怒
焦慮,著急
其他
6. 你覺得你現(xiàn)在的心理狀況
非常好
基本很好
一般
問題較多
心理問題非常嚴(yán)重
7. 你目前的情緒狀態(tài)是
非常好
比較好
一般
比較差
糟糕
8. 對于返校帶來的壓力分值(1分為幾乎沒有,10分為非常大,請?jiān)?-10區(qū)間打分)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. 我對未來抱有希望
是
否
10. 我覺得自己是個有用的人,有人需要我
是
否
11.
平常感到高興的事,在開學(xué)時我仍然感到高興
是
否
12.
我無緣無故地感到害怕
是
否
13.
我容易入睡并且一夜睡得很好
是
否
14.
控制不住自己玩手機(jī)、打游戲或看小說
是
否
15.
曾前往過心理門診就診
是
否
16.
家庭內(nèi)部矛盾所帶來壓力
完全沒壓力
壓力較小
適中,可以承受
壓力較大
壓力非常大
17.
家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
完全沒壓力
壓力較小
適中,可以承受
壓力較大
壓力非常大
18.
假期期間與父母關(guān)系的滿意程度是?(1分為非常不滿意,10分為非常滿意,1-10分區(qū)間打分)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. 開學(xué)伊始,你能做到迅速調(diào)整心態(tài),甩掉惰性,按時作息嗎?
當(dāng)然可以,我十分克己自律
應(yīng)該沒問題,我會嘗試去調(diào)整
勉強(qiáng)吧,有一定困難,需要較長時間調(diào)整
比較困難,有點(diǎn)但系自己調(diào)整不好
20. 開學(xué)后,你的困擾有:
學(xué)習(xí)跟不上
學(xué)習(xí)壓力大
考試焦慮
作業(yè)完不成
被同學(xué)孤立
被同學(xué)欺負(fù)
無困擾
其他
21. 面對負(fù)面情緒,通常如何處理
傾訴
哭泣
用紙筆或網(wǎng)絡(luò)記錄心情
運(yùn)動
閱讀
學(xué)習(xí)
打游戲
睡覺
聽歌
看視頻
暴飲暴食
擊打、毀物
尋釁、打架
自我傷害
22. 面對心理困擾,你愿意向誰尋求幫助?
任課老師
家人
心理老師
朋友
自我調(diào)節(jié)
醫(yī)院
23. 你有什么心理困惑需要老師幫忙解決?(沒有寫“無”)
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