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胰島素注射恐懼調(diào)查量表

您好!

首先非常感謝您愿意參加本次研究。本人是茂名市人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝內(nèi)科護士，此份問卷主要是為了了解本地區(qū)中青年糖尿病患者胰島素注射恐懼情況，以便為后續(xù)提供相關措施緩解患者胰島素注射恐懼提供參考，本研究包括一般資料調(diào)查表等一共四個量表。以下所有的問題沒有正確答案，希望您能如實填寫。本人承諾對您的信患、進行嚴格的保密，獲取的所有內(nèi)容只用做科學研究。真誠的感謝您的配合，請在符合您實際情況選項的相應序號處打選擇，在“ ” 處填寫相應的內(nèi)容。

附錄一：一般資科調(diào)查表

您的性別？

男女

您的年齡？

您的婚姻情況

已婚未婚喪偶離異

您的文化程度？

文盲小學及以下初中中?；蚋咧?/label>大專本科及以上

您的家庭月收入（元/月）？

30003000-5000≧5000

您的病程？

1年內(nèi)1-5年6-10年≧10年以上

您是否有家族病史？

是否

您使用胰島素的年限？

1年內(nèi)1-5年6-10年≧10年及以上

您每日胰島素注射頻次？

一次/天2次/天3次/天4次/天

二、胰島素注射恐懼量表

每道題計分，算出總分，從“沒有”至“總是”分別為l～5分．總分22～110。

我常常因為要進行胰島素注射而變得局促不安

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕注射胰島素時針頭扎進皮膚的疼痛感

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

即將進行胰島素注射時，我變得緊張起來（如心跳加快，呼吸急促等)

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

當進行胰島素注射時，我常常想到曾經(jīng)打針的場景，致身體處于警戒狀態(tài)

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

當我想到長期都要進行胰島素注射,就感到焦慮及憂心忡忡

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

在胰島素注射的進針瞬間，我會變得猶豫而不敢繼續(xù)下去

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕胰島素注射過程中斷針的風險

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕在胰島素注射過程中不慎導致針刺傷

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕有時因自己操作不當，致使胰島素注射至皮下失敗

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，藥物購買、保存會很麻煩

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，針頭處理會很麻煩

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會花費家人更多的精力，導致更依賴家人

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會花費自己更多的時間和精力

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕自己會遺漏胰島素注射

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕使用胰島素注射，會使我的生活沒有樂趣

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會導致社會活動不便

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會受到家人嫌棄

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕使用胰島素注射，會受到他人歧視，妨礙社會活動

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕周圍人誤會我注射成癮藥品，特別是在公共場合進行注射時

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

當醫(yī)生建議我使用胰島素，我擔心自己的病情很嚴重

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕胰島素有成癮性，需要終身使用

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕使用胰島素注射，會引起低血糖反應

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會導致注射部位皮膚感染

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會導致體重增加，越來越胖

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我害怕長期使用胰島素注射，會加重經(jīng)濟負擔

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我會在血糖穩(wěn)定時，自行減少胰島素注射

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我會在血糖穩(wěn)定時，自行停止胰島素注射

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

為避免胰島素注射的麻煩，我會減少外出或旅行

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

為避免引起誤會，我會在外出公共場合時減少或避免胰島素注射

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

當進行胰島素注射,我會盡量按照醫(yī)護人員宣教的方法輪換部位進行注射

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

當我不得不進行胰島素注射，我會盡量控制自己的恐懼情緒

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

我不敢自己操作時，會請家人或醫(yī)護人員幫忙進行胰島素注射

1分（沒有）2分（偶爾）3分（有一半時間有）4分（大部分時間有）5分（總是）

三、社會支持評定量表

導語:這項調(diào)查詢問您對自己社會支持狀況的評定。請您仔細閱讀并回答下列問題，在最能代表您日常生活狀況的選項前用“√”在方框內(nèi)標記。

1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）

1-2個3-5個6個或以上

2.近一年來您（只選一項）

遠離家人，且獨居一室住處經(jīng)常變動，多數(shù)時間和陌生人住在一起和同學、同事或朋友住在一起和家人住在一起

3.您的鄰居（只選一項）

相互之間從不關心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關心有些鄰居都很關心您大多數(shù)鄰居都很關心您

4.您的同事（只選一項）

相互之間從不關心，只是點頭之交遇到困難可能稍微關心有些同事很關心您大多數(shù)同事都很關心您

5.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃√）

無
極少
一般
全力支持

A夫妻（戀人）

B父母

C兒女

D兄弟姐妹

E其他成員（如嫂子）

6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和實際問題幫助的

A：配偶B：其他家人C：朋友D：親戚E：同事F：工作單位G：黨團、工會等官方組織H：宗教、社會團體等官方組織I：其他（請列出）

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心來源有:

A配偶B其他家人C朋友D親戚E同事F工作單位G黨團工會等官方組織其他H宗教、社會團體等官方組織I其他（請列出）

8.您遇到煩惱時的傾訴方式:（只選一項）

從不向任何人訴述只向關系極為密切的1~2個人訴述如果朋友主動詢問向您會說出來主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解

9.您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）

只靠自己，不接受別人幫助?？诤苌僬埱髣e人幫助。有時請求別人幫助口有困難時經(jīng)常向家人、親友、組織求援。

10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您:

從不參加偶爾參加經(jīng)常參加主動參加并積極活動

四、糖尿病自我效能量表

附錄三:自我效能感量表（SED）您好，以下問題是了解您在進行如下活動時的信心狀態(tài)，從1到5分別代表完全沒有信心至完全有信心。請在相應數(shù)字上打“√”。（1-完全沒有信心 2=信心不足 3-有些信心 4-很有信心 5=完全有信心）

1.您有信心做到每天早、中、晚三餐都在固定的時間，以固定的飯量吃飯嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

2.當跟非糖尿病人同時進餐時，您有信心堅持自己原有的飲食量和種類嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

3.當您饑餓時，您有信心挑選出合適的食物嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

4.每次運動15-30分鐘，每周4-5次,您有信心做到嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

5.當您在運動時，您有信心避免低血糖的發(fā)生嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

6.當您的血糖升高或降低時，您對于做出正確的處理有信心嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

7.當您的身體發(fā)生變化時，您有信心對身體狀況做出判斷并及時就醫(yī)嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

8.對于控制您自身的糖尿病病情從而使它不影響到生活，您有信心做到嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

9.若遵從醫(yī)囑，您有信心預防并控制糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥嗎?

1分（完全沒有信心）2分（信心不足）3分（有些信心）4分（很有信心）5分（完全有信心）

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