上海市洪山中學(xué)學(xué)生需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的家長(zhǎng)：

您好！為更精準(zhǔn)地了解孩子的成長(zhǎng)環(huán)境與實(shí)際需求，以便我校新學(xué)期為孩子們提供有針對(duì)性的關(guān)懷、支持與教育，我們特此開(kāi)展本次問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷所有信息僅用于學(xué)校的學(xué)生管理與幫扶工作，我們將嚴(yán)格保密，請(qǐng)您根據(jù)學(xué)生實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝您的理解與配合！

一、學(xué)生基礎(chǔ)信息
1. 學(xué)生姓名:________  年級(jí):________  班級(jí):_______
2. 家長(zhǎng)姓名:________ 聯(lián)系電話:________ 與學(xué)生關(guān)系:________（如父親/母親/其他監(jiān)護(hù)人）

二、身心健康情況
3. 孩子是否有明確醫(yī)學(xué)診斷的軀體疾?。ㄈ缧呐K病、哮喘、癲癇等）?
4. 孩子是否有長(zhǎng)期服藥的情況?
5. 近半年內(nèi)，孩子是否頻繁出現(xiàn)失眠、頭痛、情緒低落、社交回避等身心不適的情況?
6. 孩子是否曾接受過(guò)心理咨詢、心理干預(yù)或心理治療?
三、學(xué)習(xí)與特殊教育需求
7. 孩子是否存在閱讀、書(shū)寫(xiě)困難或注意力難以集中等學(xué)習(xí)障礙問(wèn)題?
8. 孩子是否持有殘疾證（如視力、聽(tīng)力、肢體等殘疾）?
9. 孩子是否需要特殊輔助設(shè)備（如助聽(tīng)器、輪椅）或特殊教育課程支持?
四、家庭與生活支持
10. 家庭結(jié)構(gòu)屬于以下哪種情況?（可多選）
11. 家庭是否屬于低保、特困供養(yǎng)等困境家庭?
12. 家庭成員中是否有重病、殘疾人員需長(zhǎng)期照料?
13. 近1年內(nèi)家庭是否遭遇重大變故（如親人離世、重大災(zāi)害等）?
14. 目前家庭是否接受社區(qū)、公益組織等外部幫扶支持?
五、行為與校園適應(yīng)
15. 孩子是否有逃學(xué)、厭學(xué)、網(wǎng)絡(luò)成癮或沖動(dòng)攻擊等行為問(wèn)題?
16. 孩子是否有校園沖突經(jīng)歷（如欺凌、斗毆、同學(xué)關(guān)系敏感等）?
17. 若孩子為六年級(jí)新生或轉(zhuǎn)學(xué)學(xué)生，是否存在校園適應(yīng)困難（如融入集體、適應(yīng)學(xué)習(xí)節(jié)奏）?
18. 您是否希望學(xué)校在孩子成長(zhǎng)過(guò)程中提供哪些額外支持？
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