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5.2班學(xué)生情況調(diào)研
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別
男
女
3. 學(xué)生年齡
9
10
11
12
4. 學(xué)生戶籍地址
5. 學(xué)生參加晚輔情況
2節(jié)晚輔都上
只上一節(jié)晚輔
不上晚輔
6. 學(xué)生是否食用營(yíng)養(yǎng)餐（雞蛋牛奶）
是
否
7. 學(xué)生上學(xué)交通方式
步行
家長(zhǎng)接送
其他
8. 學(xué)生是否有以下疾?。啥噙x）
慢性病
哮喘
過(guò)敏史（如青霉素，芒果）
既往重大傷病
心理障礙
無(wú)上述病史
無(wú)上述病史但有其他重大疾病，請(qǐng)給出
9. 父親姓名（如有特殊情況請(qǐng)寫(xiě)出）
10. 請(qǐng)輸入學(xué)生父親的手機(jī)號(hào)碼：
11. 母親姓名（如有特殊情況請(qǐng)寫(xiě)出）
12. 請(qǐng)輸入學(xué)生母親的手機(jī)號(hào)碼：
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