問卷B：干預組-后測問卷

尊敬的女士:
        您好!首先衷心感謝您能參與本研究!本調查的目的是了解您的一般人口學資料、心理狀況和生活質量等方面的情況。使得醫(yī)務人員能更好的了解乳腺癌改良根治術患者的現狀，以便提供更好的醫(yī)療服務。本研究對于您提供的個人信息，我們將子以嚴格保密，不會對您的生活和工作造成不良影響。懇請您根據實際情況作答，衷心感謝您對本研究的大力支持和幫助!
患者簽名：                                  住院號：                                        填表日期：                       
研究者簽名：                      
1. 姓名
2. 住院號
3. 年齡
4. 婚姻狀況
5. 文化程度
6. 職業(yè)狀況
7. 家庭經濟情況
8. 醫(yī)療費用支付方式
9. 居住地
10. 居住狀態(tài)
11. 主要陪護者
12. 疾病分期
13. 社會影響量表
  • 極不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.這個病帶來的經濟困難影響了我的自我感受
2.這個病已經影響了我的工作
3.我的上級和同事因為我的病而歧視我
4.這個病帶來的經濟困難影響了我的人際關系
5.有些人認為我的工作能力不如從前了
6.我感覺我不如以前那樣受人尊敬了
7.我覺得自己不是一個健康人了
8.我感覺別人擔心和我接觸（比如握手或吃我準備的食物）會受到感染
9.我感覺別人會因為我的病而回避我
10.我感覺有親屬因為我的病而排斥我
11.我覺得別人認為我得這個病應該怪我自己
12.我不想讓周圍的人知道我有這個病
13.我擔心有人會未經我的允許告知他人我的病
14.我覺得我需要為自己的病保密
15.我感覺有些朋友因為我的病而回避我
16.與從前相比，我更需要確定別人是否關心我
17.我感覺自己比從前更孤單了
18.因為我的病，在與他人的交往中，我感受到了不平等
19.我覺得我會得病至少有部分該怪我自己
20.與從前相比，我感覺我的能力下降了
21.因為我的病，我遇到過一些令我尷尬的事情
22.因為我的病，在我旁邊的人似乎感到緊張和不舒服
23.因為我的病，我有時候覺得自己很沒用
24.我外表上的改變影響了我與他人的交往
14. 患者生活質量量表
  • 一點也不
  • 一點
  • 有些
  • 相當
  • 非常
1.我精力不濟
2.我感到惡心
3.因為我身體不好，我滿足不了家庭的需要
4.我感到疼痛
5.治療的副作用讓我覺得不舒服
6.我覺得病了
7.我不得不臥床
8.我和朋友們很接近
9.我在感情上得到家人的支持
10.我得到朋友的支持
11.我的家人已能正視我得病這一事實
12.我高興和家人談論我的病情
13.我與自己的配偶很親近
14.不管你近期性生活的程度，請回答下面問題：我對自己的性生活感到滿意
15.感到悲傷
16.我為自己這樣對待疾病感到自豪
17.在與疾病的抗爭中，我越來越感到失望
18.我感到緊張
19.我擔心可能會去世
20.我擔心自己的病情可能會更糟
21.我能夠工作(包括家里的工作)
22.我的工作(包括家里的工作)令我有成就感
23.我能夠享受生活
24.我已能面對自己的疾病
25.我睡的很好
26.我在享受我過去常做的娛樂活動
27.我對現在的生活質量感到滿意
28.我一直氣促
29.(由于疾病)我在意自己的穿著打扮
30.我的一只或兩只胳膊腫脹或無力
31.我感到在性方面有吸引力
32.我擔心家里其他人有一天會得和我一樣的病
33.我擔心緊張對我的疾病造成影響
34.體重的變化使我煩惱
35.我仍能感到像一個女人
36.脫發(fā)使我煩惱
15. 自我接納問卷
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 符合
  • 非常符合
1.我內心的愿望不敢說出來；
2.我?guī)缀跞莾?yōu)點和長處；
3.我認為異性肯定會喜歡我的；
4.我總是因害怕做不好而不敢做事；
5.我對自己的身材相貌感到滿意；
6.總得來說，我對自己很滿意；
7.做任何事情只要得到別人的肯定才放心；
8.我總是擔心會受別人的批評和指責；
9.學新東西時我總比別人學得快；
10.我對自己的口才感到滿意；
11.做事情之前，我總是預想到自己會失??；
12.我能做好自己所有的事情；
13.我認為別人都不喜歡我；
14.我總擔心自己會讓別人不高興；
15.我很擔心自己的性格特點；
16.我總擔心別人會看不起我。
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