COPD患者用藥依從性調(diào)查問卷

姓名：

病程：________年

1.在過去一個月內(nèi)，您是否有忘記服藥的情況？

從未1～2次3～5次5次以上

2.您了解慢性阻塞性肺疾病的病因嗎？

非常了解比較了解一般不太了解完全不了解

3.您知道慢性阻塞性肺疾病不規(guī)范用藥可能導(dǎo)致疾病加重嗎？

知道，非常清楚知道，比較清楚聽說過，但不太清楚不知道

4.你是否認(rèn)為癥狀緩解就意味著疾病痊愈，可以停止用藥？

完全同意比較同意不確定不太同意完全不同意

5.您能準(zhǔn)確執(zhí)行用藥方案嗎？

完全能大部分能偶爾能基本不能完全不能

6.您對目前使用藥物的治療效果滿意度如何？

非常滿意比較滿意一般不太滿意非常不滿意

7.您是否因藥物不良反應(yīng)（如吸入劑導(dǎo)致的咽喉不適，口服藥引起的胃腸道反應(yīng)）而停止服藥？

是否

8.您認(rèn)為目前的給藥頻率（每日用藥次數(shù)），用藥種類是否合理？

非常合理比較合理一般不太合理非常不合理

9.您認(rèn)為吸入裝置操作難度如何？

非常難比較難一般不太難不難

10.您的家人或照護(hù)者是否會提醒您按時用藥或者協(xié)助你使用吸入裝置？

每次都會偶爾會很少有從未有

11. 您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況是否會讓您在購買COPD相關(guān)藥物時感到壓力？

完全不會偶爾會經(jīng)常會總是會

12.您是否參加過有關(guān)COPD（慢阻肺）健康講座或患者互助小組？

多次參加參加過1~2次。未參加，但想?yún)⒓?/label>不想?yún)⒓?/label>

13.您在用藥過程中遇到的主要困難是什么？（可多選）

忘記服藥藥物不良反應(yīng)用藥方案復(fù)雜吸入裝置操作困難經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)其他：______________

14.下列哪些因素能夠影響您規(guī)范用藥？

用藥種類太復(fù)雜藥物吸入裝置操作難藥物不良反應(yīng)給藥頻率吸入裝置使用不規(guī)范其他：_______________

15.您認(rèn)為以下哪些護(hù)理對策對提高您的用藥依從性有幫助？（可多選）

個性化健康教育用藥提醒工具心理支持與情緒疏導(dǎo)協(xié)助了解醫(yī)保報銷政策鏈接社會公益資源其他：______________

16.在過去兩周里，您在生活中有出現(xiàn)以下哪些狀況？

無任何問題做事時提不起興趣感覺心情低落，沮喪或絕望食欲不振覺得自己很糟糕，或者自己很失敗其他：_________________

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