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家訪情況了解問卷
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生是否適應(yīng)新環(huán)境
適應(yīng)良好
適應(yīng)一般
適應(yīng)不良
暫未了解
3. 學(xué)生身體狀況
健康
較差
4. 學(xué)生心理狀況
很好
好
一般
差
很差
5. 學(xué)生興趣愛好
體育運(yùn)動(dòng)類
樂器類
藝術(shù)表演類
智力類
無
6. 學(xué)生特長（可多選）
體育運(yùn)動(dòng)類
樂器類
藝術(shù)表演類
智力類
無
7. 學(xué)生作息習(xí)慣
很好
好
一般
差
很差
8. 學(xué)生人際關(guān)系
很好
好
一般
差
很差
9. 家庭結(jié)構(gòu)
核心家庭（父母+孩子一起居?。?/label>
主干家庭（父母+孩子+祖母一起居住）
重組家庭
單親家庭
10. 學(xué)生是否為獨(dú)生子女
是
否
11. 主要負(fù)責(zé)孩子教育的家長
爸爸
媽媽
父母共同
爺爺
奶奶
外公
外婆
12. 家長心理狀況
很好
好
一般
差
很差
13. 孩子擁有的獨(dú)立空間
擁有獨(dú)立的臥室、書房等
擁有獨(dú)立的書桌等
基本沒有獨(dú)立空間
14. 學(xué)習(xí)環(huán)境
很好
好
一般
差
很差
15. 親子關(guān)系
很好
好
一般
差
很差
16. 孩子擔(dān)任過什么班干部？
17. 新學(xué)期孩子希望擔(dān)任什么班干部？
18. 孩子家庭主要成員有哪些？
19. 孩子對新學(xué)期的期待是什么？
20. 孩子是否準(zhǔn)備在上海中考？
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