C250581-華西問卷

1. SC號

2. 您的姓名

3. 您臉上是否會不明原因的出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀:

從來不會偶爾會，少于每年3次經(jīng)常會，每年3-6次非常頻繁，大于每年6次

4. 環(huán)境溫度變化或空調(diào)房時或刮風(fēng)時面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀:

從來不會偶爾會，很快會恢復(fù)正常經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

在污染嚴(yán)重的環(huán)境里（如粉塵嚴(yán)重的房間、沙塵暴的季節(jié)、霧霾嚴(yán)重的戶外）面部出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀

從來不會偶爾會，很快會恢復(fù)正常經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

6. 季節(jié)變化時面部是否會出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀:

從來不會偶爾會，很快會恢復(fù)正常經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

7. 運動、情緒激動、緊張時面部是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀:

很少偶爾，但很快就消退了經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

8. 吃辛辣、熱燙、飲酒或其他刺激性的食物時面部是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀:

從來不會偶爾會，很快會恢復(fù)正常經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

9. 對著鏡子仔細(xì)看，面部:

沒有紅血絲有輕微紅血絲，少于面頰1/4有較多紅血絲，約占面頰1/4-1/2有大量紅血絲，大于面頰的1/2

10. 您曾因為使用某種化妝品(如：潔面產(chǎn)品、保濕霜、美白霜、防曬霜、彩妝、洗發(fā)或者護發(fā)產(chǎn)品等)出現(xiàn)面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀:

從不偶爾，癥狀不明顯經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

11. 月經(jīng)周期變化會引起面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀(男性選A)

從不偶爾，癥狀不明顯經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

12. 剃須后出現(xiàn)面部紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀（女性選A）

從不偶爾，癥狀不明顯經(jīng)常會，癥狀不嚴(yán)重每次都會，癥狀較嚴(yán)重

13. 佩戴金屬飾品(如項鏈、耳環(huán)、戒指、眼鏡、皮帶、手表等)部位是否出現(xiàn)紅斑、潮紅、丘疹、瘙癢、緊繃、脫屑、刺痛等癥狀

從不偶爾經(jīng)常會每次都會

14. 有無過敏性疾病史(例如:哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)

無有

15. 父母或親兄弟姊妹是否患有過敏性疾病(例如：哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等)

無有

16. 面部現(xiàn)在是否患有痤瘡、玫瑰痤瘡、面部皮炎或脂溢性皮炎等皮膚病

無有

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