病友會(huì)情況評(píng)估

尊敬的患者:您好: 首先感謝您對(duì)我們的信任。我們是中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院血液內(nèi)科。為了解血液系統(tǒng)疾病患者的身心健康現(xiàn)狀及影響因素,以更好為您提供醫(yī)療服務(wù),本科室設(shè)計(jì)了這次問卷。本次調(diào)查不用填寫姓名,答案也沒有正誤之分,不會(huì)給您帶來任何不利影響,我也會(huì)保護(hù)您的隱私,不向別人泄露信息,謝謝您的支持!祝您早日康復(fù)!填寫說明: 請(qǐng)您在符合自己實(shí)情的答案上打√。
1. 1.姓名:_________    年齡:___歲
2. 2.身高:___m   
3. 3.體重:_________kg
4.性別:
5.婚姻狀況:
6.文化程度:
7.職業(yè):
8.居住地:
9.家庭月收入 (元) :
10.付費(fèi)方式
11.臨床診斷:
12.是否有慢性病:
13.移植類型
14.移植次數(shù)
15.階段

請(qǐng)按照您的體驗(yàn),并描述疾病對(duì)你有多大影響。選擇答案的原則:一點(diǎn)沒有 選1,很少出現(xiàn) 選2,有時(shí)出現(xiàn) 選3,常常出現(xiàn) 選4,總是出現(xiàn) 選5。請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選,選項(xiàng)無對(duì)錯(cuò),感謝您的配合。

  • 1.一點(diǎn)沒有
  • 2.很少出現(xiàn)
  • 3.有時(shí)出現(xiàn)
  • 4.常常出現(xiàn)
  • 5.總是出現(xiàn)
1.任何與那件事相關(guān)的事物都會(huì)引發(fā)當(dāng)時(shí)的感受。
2.我很難安穩(wěn)地一覺睡到天亮。
3.別的東西也會(huì)讓我想起那件事。
4.我感受我易受刺激、易發(fā)怒。
5.每當(dāng)想起那件事或其他事情使我記起它的時(shí)候,我會(huì)盡量避免使自己心煩意亂。
6.即使我不愿意去想那件事時(shí),也會(huì)想起它。
7.我感覺,那件事好像不是真的,或者從未發(fā)生過。
8.設(shè)法遠(yuǎn)離一切能使我記起那件事的事物。
9.有關(guān)那件事的畫面會(huì)在我的腦海中突然出現(xiàn)。
10.我感覺自己神經(jīng)過敏,易被驚嚇。
11.我努力不去想那件事.
12.我覺察到我對(duì)那件事仍有很多感受,但我沒有去處理它們。
13.我對(duì)那件事的感覺有點(diǎn)麻木.
14.我發(fā)現(xiàn)我的行為和感覺,好像又回到了那個(gè)事件發(fā)生的時(shí)候那樣
15.我難以入睡。
16.我因那件事有強(qiáng)烈的情感波動(dòng)。
17.我想要忘掉那件事。
18.我感覺自己難以集中注意力。
19.令我想起那件事的事物會(huì)引起我身上的反映,如:出汗、呼吸困難、眩暈和心跳。
20.我曾經(jīng)夢(mèng)到過那件事。
21.我感覺自己很警覺或很戒備。
22.我盡量不提那件事。
我們想了解有關(guān)您使用互聯(lián)網(wǎng)去獲取相關(guān)疾病健康信息的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于以下表述,請(qǐng)選擇最符合您情況的選擇。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
1.我知道什么樣的健康信息是可以從互聯(lián)網(wǎng)上找到的
2.我知道網(wǎng)上可以從何處找到有用的健康信息
3.我知道怎樣在互聯(lián)網(wǎng)上找到有用的信息
4.我知道如何利用互聯(lián)網(wǎng)去尋找我想知道的健康問題的答案
5.我知道如何利用我在互聯(lián)網(wǎng)上找到的健康信息去解決問題
6.我掌握必要的技能可以讓我評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)上找到的信息是否有用
7.我可以區(qū)分互聯(lián)網(wǎng)上健康信息質(zhì)量的高低
8.我可以自信地使用互聯(lián)網(wǎng)上找到的信息去做出有關(guān)健康的決定

我們?cè)谙旅媪谐隽硕姆N癥狀,請(qǐng)細(xì)閱每一項(xiàng),如果您在剛過去的一星期曾出現(xiàn)過這些癥狀,請(qǐng)圈出適當(dāng)?shù)臄?shù)字,來讓我們知道這些癥狀出現(xiàn)有多頻繁,如果您沒有這些癥狀,請(qǐng)選“沒有”,若“有”,請(qǐng)?jiān)诤竺嫦鄳?yīng)的欄上選擇。

  • 沒有
  • 很少有
  • 偶爾有
  • 經(jīng)常有
  • 幾乎有
  • 是連續(xù)性有
1.難以集中精神
2.疼痛
3.精力不足
4.咳嗽
5.感到緊張
6.口干
7.作嘔
8.感到昏昏欲睡
9.手/腳麻痹或刺痛
10.難以入睡
11.感到腹脹
12.排尿困難
13.嘔吐
14.氣促
15.腹瀉
16.感到憂傷
17.冒汗
18.擔(dān)憂
19.性欲或性生活出現(xiàn)問題
20.瘙癢
21.食欲不振
22.眩暈
23.吞咽困難
24.感到煩躁
以上的二十四種癥狀通常有多嚴(yán)重,如果您沒有這些癥狀,請(qǐng)選“沒有”,若“有”,請(qǐng)?jiān)诤竺嫦鄳?yīng)的欄上選擇。
  • 沒有
  • 輕微程度
  • 一般程度
  • 嚴(yán)重程度
  • 非常嚴(yán)重程度
1.難以集中精神
2.疼痛
3.精力不足
4.咳嗽
5.感到緊張
6.口干
7.作嘔
8.感到昏昏欲睡
9.手/腳麻痹或刺痛
10.難以入睡
11.感到腹脹
12.排尿困難
13.嘔吐
14.氣促
15.腹瀉
16.感到憂傷
17.冒汗
18.擔(dān)憂
19.性欲或性生活出現(xiàn)問題
20.瘙癢
21.食欲不振
22.眩暈
23.吞咽困難
24.感到煩躁
以上的二十四種癥狀通常有多困擾您,如果您沒有這些癥狀,請(qǐng)選“沒有”,若“有”,請(qǐng)?jiān)诤竺嫦鄳?yīng)的欄上選擇。
  • 沒有癥狀
  • 有癥狀但完全沒有困擾
  • 少許困擾
  • 一些困擾
  • 頗多困擾
  • 非常多困擾
1.難以集中精神
2.疼痛
3.精力不足
4.咳嗽
5.感到緊張
6.口干
7.作嘔
8.感到昏昏欲睡
9.手/腳麻痹或刺痛
10.難以入睡
11.感到腹脹
12.排尿困難
13.嘔吐
14.氣促
15.腹瀉
16.感到憂傷
17.冒汗
18.擔(dān)憂
19.性欲或性生活出現(xiàn)問題
20.瘙癢
21.食欲不振
22.眩暈
23.吞咽困難
24.感到煩躁
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