岳高鋪小學(xué)暑假返校心理健康摸排調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)們，大家好!以下是有關(guān)大家開學(xué)前身心狀況的情況了解，答案無對錯之分。請仔細閱讀每一個題目，按照實際情況選出最符合自己的選項。謝謝!

1. 你所在的班級

A、二年級B、三年級一班C、三年級二班D、四年級E、五年級一班F、五年級二班G、六年級一班H、六年級二班

2.你的性別

A男B女

3.面對開學(xué)，你是否出現(xiàn)過以下“開學(xué)焦慮癥”現(xiàn)象?

A還留戀在假期無憂無慮的生活之中，一想起上學(xué)，心里多少有點不樂意。B在假期里作息時間完全打亂了，飲食也沒有了規(guī)律等，想到上學(xué)，就會難受。C表現(xiàn)出焦慮、抗拒、情緒暴躁、精力不集中現(xiàn)象。D在身體狀況上表現(xiàn)出胃痛、失眠、易疲倦等癥狀。E沒有以上狀況。

4.假期里你一般早上起床時間是

A7點以前B7——8點C8——9點D9——10點E10點以后F不確定，沒有規(guī)律

5.假期里你一般晚上就寢時間是

A9點以前B9——10點C10——11點D11——12點E12點以后F不確定，沒有規(guī)律

6.假期中，一般情況下，你每天的平均學(xué)習(xí)時長大約為

A半小時以內(nèi)B半小時到1小時C2小時以內(nèi)D2小時以上E不是天天學(xué)習(xí)，每天的學(xué)習(xí)時長沒有規(guī)律

7.假期中，一般情況下你每天的平均運動時長大約是

A半小時以內(nèi)B半小時到1小時C1小時以上D沒有規(guī)律

8.假期中，你每天平均使用電子休閑產(chǎn)品休閑、娛樂的時長大約為

A半小時以內(nèi)B半小時到1小時C2小時以內(nèi)D有時間就玩E 從不使用電子產(chǎn)品

9.你一般如何度過在家的閑暇時間?(按所花時間從高到底排序，至少選三項)

A看電視追劇B看書C陪伴家人D上網(wǎng)聊天、打游戲、刷抖音E運動F畫畫、彈琴等藝術(shù)活動G養(yǎng)寵物H關(guān)注新聞

10.你的計劃完成情況如何?

A沒有制定計劃B基本沒執(zhí)行，對自己很失望C部分完成，不太滿意D基本完成，比較滿意E有序完成，非常滿意

11.如果遇到不會的題目你會如何處理?

A問老師B問同學(xué)C問家長D自己上網(wǎng)查E空著不做

12.你覺得你最近的心理狀況如何?

A非常好B有點小困惑C問題很多，特別煩惱D有心理疾病E保密

13.如果狀態(tài)不好,你會向誰求助?

A家人B好朋友C網(wǎng)友D老師E熱線電話F悶在心里，不和任何人說

14.假期里，你和父母的關(guān)系如何？

A非常和諧B偶爾有爭吵，但大部分時間相處融洽C經(jīng)常吵架、冷戰(zhàn)D除了吵架，還有肢體沖突

15.對開學(xué)后的學(xué)習(xí)和生活。你有擔(dān)心和顧慮嗎?

A沒有B有

16.開學(xué)后，你認(rèn)為自己是否需要心理疏導(dǎo)?

A非常需要B比較需要C不需要，自己可以調(diào)節(jié)D無所謂

17.如果開學(xué)后學(xué)校要組織心理疏導(dǎo),你希望以怎樣的形式進行?

A專題講座B團體活動C專題心理課D個別輔導(dǎo)E無所謂

18.如果開學(xué)后開展心理疏導(dǎo)，你希望涉及哪些方面的內(nèi)容?

A我覺得可以自行調(diào)節(jié)，不需要心理疏導(dǎo)B和爸爸媽媽怎樣和諧相處C怎樣調(diào)整自己的不良情緒D學(xué)習(xí)問題，如考試焦慮、注意力不集中等E同伴關(guān)系F師生關(guān)系G心理輔導(dǎo)

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