香山中學(xué)學(xué)生情況摸排調(diào)查（家長填寫）

尊敬的家長們，大家好，我?，F(xiàn)對需重點(diǎn)關(guān)懷學(xué)生進(jìn)行一個摸底調(diào)查，為未來的“一生一策”建檔做準(zhǔn)備。請各位家長們?nèi)鐚?shí)填寫，我們將嚴(yán)格保密，所有信息只用于學(xué)生培養(yǎng)。

1. 學(xué)生姓名

2. 班級

3. 性別

男女

4. 學(xué)生聯(lián)系電話

5. 微信及QQ

6. 其他聯(lián)系方式

7. 學(xué)生主要同住家庭成員 *

父親母親(外)祖父(外)祖母繼父繼母其他:

8. 學(xué)生主要監(jiān)護(hù)人(1)姓名

9. 監(jiān)護(hù)人(1)關(guān)系

10. 監(jiān)護(hù)人(1)聯(lián)系電話

11. 監(jiān)護(hù)人(1)工作單位

12. 學(xué)生主要監(jiān)護(hù)人(2)姓名

13. 監(jiān)護(hù)人(2)關(guān)系

14. 監(jiān)護(hù)人(2)聯(lián)系電話

15. 監(jiān)護(hù)人(2)工作單位

16. 緊急聯(lián)系人姓名

17. 緊急聯(lián)系人關(guān)系

18. 緊急聯(lián)系人電話

19. 緊急聯(lián)系人工作單位

20. 是否有慢性病/重大病史/手術(shù)史?

否是，簡述（如“先天性心臟病，已手術(shù)”）:不愿透露

21. 是否有嚴(yán)重過敏?(食物/藥物/昆蟲等)

否是，注明（如“青霉素過敏”“花生過敏”）:不愿透露

22. 是否在服長期藥物?

否是，藥名/原因（如“胰島素，糖尿病”）:不愿透露

23. 近期是否身體不適?(如發(fā)熱/感冒/腹瀉等)

否是，簡述（如“一周內(nèi)持續(xù)發(fā)熱”）:

24. 特殊健康狀況

否是__________（例如:易暈厥、低血糖、聽覺障礙、需要特殊照顧等）

25. 是否為留守兒童（父母雙方外出3個月以上）

否是，情況說明（如“父母雙方外出3個月以上”）:

26. 是否為殘疾學(xué)生

否是，殘疾類別/等級（如“視力殘疾二級”“肢體殘疾三級”）:

27. 是否為特異體質(zhì)學(xué)生

否是，具體原因（如“哮喘，需隨身攜帶inhaler”“術(shù)后不便久坐”）:

28. 是否為離異/重組家庭學(xué)生（父母無監(jiān)護(hù)能力）

否是，監(jiān)護(hù)情況（如“父母離異，由祖父監(jiān)護(hù)”）:

29. 是否為孤兒/無人監(jiān)護(hù)學(xué)生

否是，監(jiān)護(hù)情況（如“雙親去世，由姑姑監(jiān)護(hù)”“無人監(jiān)護(hù)，社區(qū)幫扶”）:

30. 是否為行為異常學(xué)生（未進(jìn)入心理預(yù)警）

否是，具體表現(xiàn)（如“偶爾自殘傾向”“易怒，曾與同學(xué)沖突”“長期自閉”）:

31. 是否為心理疾病學(xué)生（就醫(yī)確診）

否是，疾病類型/確診時間（如“抑郁癥，X年X醫(yī)院確診”“焦慮癥，正在治療”）:

32. 是否為休學(xué)居家學(xué)生（保留學(xué)籍）

否是，休學(xué)原因/時長（如“心理原因，休學(xué)半年（XX年X月-XX年X月）”）:

33. 是否為輟學(xué)學(xué)生（未辦休學(xué)，保留學(xué)籍）

否是，輟學(xué)時長/原因（如“XX年X月起未到校，家庭經(jīng)濟(jì)困難”）:

34. 是否為貧困家庭學(xué)生

否是，貧困類型（如“低保家庭，低保證號:XXXX”“因?yàn)?zāi)致貧”“特困供養(yǎng)”）:

35. 是否為吸毒人員家庭學(xué)生

否是，家庭成員情況（如“父親有吸毒史（已戒斷）”）:

36. 是否為精神疾病家庭學(xué)生

否是，家庭成員情況（如“母親患精神分裂癥（長期服藥）”）:

37. 是否為情感困擾學(xué)生（影響學(xué)習(xí)生活）

否是，困擾類型（如“親情疏離，與父母溝通困難”“早戀受挫”“友情矛盾，被孤立”）:

38. 是否為學(xué)籍異常學(xué)生（轉(zhuǎn)學(xué)/復(fù)讀等）

否是，異常類型（如“轉(zhuǎn)學(xué)，從XX中學(xué)轉(zhuǎn)入”“休學(xué)復(fù)讀，XX級復(fù)讀”）:

39. 是否為其他需重點(diǎn)關(guān)愛情況

否是，具體情況（如“校園欺凌受害者，XX年經(jīng)歷”“外籍學(xué)生，漢語需輔助”）:

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