實驗小學(xué)開學(xué)前學(xué)生家庭、學(xué)習(xí)及情緒管理狀況調(diào)查問卷（家長版）

1. 孩子所在校區(qū)？

崇文路校區(qū)通濟街校區(qū)中山東路校區(qū)

2. 孩子姓名

3. 家長姓名

4. 聯(lián)系方式

5. 目前與孩子共同居住的家庭成員主要有

父母雙方父親一方母親一方祖輩（祖父母/外祖父母）其他親屬（如叔叔阿姨等）其他（請私聊老師）

6. 日常照顧孩子生活、陪伴孩子成長的主要責(zé)任人是

父母雙方共同承擔(dān)父親單獨承擔(dān)母親單獨承擔(dān)祖輩（祖父母/外祖父母）其他（請私聊老師）

7. 您與孩子在日常溝通中，關(guān)于學(xué)習(xí)、生活、情緒等話題的交流頻率如何？

每天都能充分交流每周3-5次，交流較充分每周1-2次，交流時間較短很少交流，僅在必要時溝通

8. 當(dāng)孩子出現(xiàn)情緒波動（如生氣、難過、焦慮等）或行為問題（如拖延、抵觸學(xué)習(xí)等）時，家庭內(nèi)部處理方式更傾向于？

耐心傾聽，共同分析原因并尋找解決辦法先安撫情緒，再簡單提醒孩子調(diào)整容易著急，會批評或說教孩子沒時間過多關(guān)注，讓孩子自己消化

9. 近一個月內(nèi)，您與孩子因?qū)W習(xí)、生活習(xí)慣（如作息、手機使用等）產(chǎn)生矛盾或爭執(zhí)的情況？

幾乎沒有，相處融洽偶爾 1-2 次，能快速化解每周 3-5 次，化解后仍易反復(fù)頻繁發(fā)生，難以有效化解

10. 孩子目前對新學(xué)期的學(xué)習(xí)態(tài)度更接近以下哪種？

充滿期待，主動規(guī)劃學(xué)習(xí)任務(wù)比較積極，能按要求完成學(xué)習(xí)準(zhǔn)備態(tài)度平淡，需提醒才會進行學(xué)習(xí)準(zhǔn)備有些抵觸，對學(xué)習(xí)任務(wù)有逃避心理

11. 孩子在假期是否有規(guī)律的學(xué)習(xí)安排（如完成作業(yè)、預(yù)習(xí)新知識、閱讀等）？

有詳細(xì)計劃，每天按計劃執(zhí)行有大致安排，多數(shù)時間能堅持偶爾學(xué)習(xí)，沒有固定計劃幾乎沒有學(xué)習(xí)，完全放松

12. 孩子在學(xué)習(xí)過程中遇到困難（如題目不會做、知識點不理解）時，通常會？

主動向家長或他人請教，嘗試解決自己先思考，解決不了再尋求幫助短暫嘗試后，若解決不了就擱置直接放棄，不愿面對困難

13. 孩子近一個月內(nèi)的情緒狀態(tài)整體如何？

情緒穩(wěn)定，多數(shù)時間積極樂觀情緒較平穩(wěn)，偶爾有小情緒但能快速調(diào)整情緒波動較多，易因小事生氣、難過情緒低落或焦慮，持續(xù)時間較長

14. 孩子是否會主動與您分享內(nèi)心想法（如開心的事、煩惱的事）？

經(jīng)常主動分享，愿意敞開心扉偶爾會分享，需要家長主動引導(dǎo)很少分享，僅在家長反復(fù)詢問時簡單回應(yīng)從不分享，對內(nèi)心想法不愿提及

15. 孩子在面對新環(huán)境（如新學(xué)期、新老師、新同學(xué)）時，表現(xiàn)更接近以下哪種？

充滿好奇，主動適應(yīng)新環(huán)境有些緊張，但能嘗試融入新環(huán)境比較膽怯，需要一段時間才能慢慢適應(yīng)非常焦慮，對新環(huán)境有明顯抵觸

16. 您認(rèn)為孩子目前是否存在需要關(guān)注的心理困擾（如社交恐懼、學(xué)習(xí)壓力大、自卑等）？

沒有明顯困擾有輕微表現(xiàn)，但不影響正常生活有一定困擾，對生活或?qū)W習(xí)產(chǎn)生了一些影響困擾較嚴(yán)重，已明顯影響生活和學(xué)習(xí)

17. 孩子目前每天使用手機（包括玩手機游戲、刷視頻、聊天等）的時間大約是？

30 分鐘以內(nèi)，主要用于學(xué)習(xí)或必要溝通1-2 小時，有娛樂需求但能控制2-4 小時，娛樂時間較多，需提醒控制4 小時以上，難以自主控制使用時間

18. 家庭對孩子手機使用是否有明確的管理規(guī)則（如使用時間、使用場景限制等）？

有詳細(xì)規(guī)則，孩子能嚴(yán)格遵守有基本規(guī)則，多數(shù)時間能遵守有規(guī)則但執(zhí)行不嚴(yán)格，經(jīng)常打破沒有明確規(guī)則，孩子自由使用

19. 孩子目前的睡眠作息是否規(guī)律（如固定的睡覺、起床時間）？

非常規(guī)律，每天按時睡覺、起床基本規(guī)律，偶爾因特殊情況調(diào)整不太規(guī)律，周末與工作日作息差異大很不規(guī)律，睡覺、起床時間混亂

20. 孩子平均每天的睡眠時間大約是？

9-10小時及以上8-9小時7-8小時7 小時及以下

21. 孩子是否存在入睡困難（如躺下后 30 分鐘以上才能睡著）或睡眠質(zhì)量差（如易醒、多夢）的情況？

幾乎沒有，入睡快且睡眠質(zhì)量好偶爾有，不影響整體休息經(jīng)常有，對白天精神狀態(tài)有一定影響一直存在，嚴(yán)重影響白天精神狀態(tài)

22. 是否愿意上門家訪或電話訪問？

家訪電訪不需要

23. 再次感謝您抽出寶貴時間完成本次問卷！如果您孩子還有其他關(guān)于情況請補充說明。

更多問卷復(fù)制此問卷