濰坊市益都中心醫(yī)院耳鼻咽喉科鼻炎患者調(diào)查問卷
尊敬的參與者:
您好！為了您更好更快的就診，請您在接診前完成一個初步的調(diào)查問卷，旨在醫(yī)生更好地了解鼻炎患者的癥狀、生活習慣及其對生活質(zhì)量的影響，也提高醫(yī)生的看診效率。您的參與將為我們提供寶貴的信息。本問卷實行匿名制，我們將嚴格保密您的個人信息。感謝您的支持與配合！
1. 基本信息
性別
年齡
民族
學歷
職業(yè)
婚姻狀況
2. 您是否被醫(yī)生確診為鼻炎？
請選擇
3. 您的鼻炎類型屬于以下哪種？（可多選）
過敏性鼻炎
慢性鼻炎
急性鼻炎
萎縮性鼻炎
藥物性鼻炎
其他類型，請注明
4. 您的鼻炎癥狀出現(xiàn)至今大約有多長時間？
半年以內(nèi)
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
5. 請根據(jù)您近一周鼻炎癥狀的嚴重程度進行評分（1分表示無癥狀，5分表示癥狀嚴重）
1分
2分
3分
4分
5分
鼻塞
流涕
打噴嚏
鼻癢
嗅覺減退
頭痛
眼睛發(fā)癢/流淚
6. 您鼻炎癥狀通常在一天中的哪個時間段最為嚴重？
早晨起床后
上午
下午
晚上睡前
無明顯時間規(guī)律
7. 以下哪些因素可能會誘發(fā)或加重您的鼻炎癥狀？（可多選）
花粉
塵螨
動物毛發(fā)
霉菌
空氣污染
氣候變化（如溫度驟降、濕度變化）
刺激性氣味（如香水、油煙）
感冒
精神壓力
其他，請注明
8. 您目前鼻炎的發(fā)作頻率如何？
幾乎不發(fā)作
偶爾發(fā)作（每月1-2次）
經(jīng)常發(fā)作（每周1-2次）
頻繁發(fā)作（每周3次以上）
持續(xù)發(fā)作
9. 您目前采取的鼻炎治療方式有哪些？（可多選）
口服藥物（如抗組胺藥、白三烯調(diào)節(jié)劑）
鼻用糖皮質(zhì)激素噴劑
鼻用減充血劑
生理鹽水/海水鼻腔沖洗
中醫(yī)中藥治療
免疫治療（脫敏治療）
手術治療
未采取任何治療措施
其他，請注明
10. 您對目前所采用的鼻炎治療效果滿意度如何？
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
11. 您是否曾因鼻炎癥狀就醫(yī)？
從未就醫(yī)
偶爾就醫(yī)（每年1-2次）
經(jīng)常就醫(yī)（每年3-5次）
頻繁就醫(yī)（每年5次以上）
12. 請用滑動條表示鼻炎對您日常生活質(zhì)量的影響程度
無影響(
0
)
嚴重影響(
100
)
13. 鼻炎對您以下方面的影響程度如何？（1分表示無影響，5分表示嚴重影響）
1分
2分
3分
4分
5分
睡眠質(zhì)量
工作/學習效率
社交活動
情緒狀態(tài)
運動鍛煉
嗅覺/味覺體驗
14. 為了預防鼻炎發(fā)作，您通常會采取哪些措施？（可多選）
避免接觸過敏原
保持室內(nèi)通風
使用空氣凈化器
定期清洗床上用品
加強體育鍛煉，增強免疫力
注意保暖，避免受涼
飲食調(diào)整
其他，請注明
15. 您是否了解鼻炎的相關防治知識？
非常了解
比較了解
一般
不太了解
完全不了解
16. 您認為目前鼻炎治療中存在哪些問題或未被滿足的需求？
17. 對于鼻炎的預防和管理，您還有哪些建議或期望？
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