一年級9班疫苗接種情況調(diào)查
親愛的家長:
您好,為了解孩子疫苗接種情況,請按照“兒童疫苗接種證”和“入學(xué)兒童預(yù)防接種情況查驗(yàn)證明填寫”,謝謝配合。
1. 學(xué)生姓名
2. 學(xué)生性別
男
女
3. 學(xué)生出生日期(格式:2021-01-01)
4. 家長聯(lián)系方式
5. 是否有接種證
是
否
6. 是否全程接種
是
否
7. 是否已接種卡介苗疫苗
是
未完成接種
8. 是否已接種乙肝疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
三針
一針未接種
9. 是否接種四針脊灰疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
三針
四針
一針未接種
10. 是否接種四針百白破疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
三針
四針
一針未接種
11. 是否已接種白破疫苗
是
未完成接種
12. 是否接種兩針含麻疹成分疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
一針未接種
13. 是否接種兩針A群流腦疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
一針未接種
14. 是否接種兩針A+C流腦疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
一針未接種
15. 是否接種兩針乙腦疫苗(接種到第幾針選到第幾針)
一針
兩針
一針未接種
16. 是否接種甲肝疫苗
是
否
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