（一）一般資料
1.您的住院號(hào)
2.患者年齡
3.性別
（二）出院指導(dǎo)質(zhì)量
填答注意事項(xiàng)：請(qǐng)由0 - 10的數(shù)字中選取一個(gè)數(shù)字來(lái)代表你對(duì)此問(wèn)題的感受。
二、需要的內(nèi)容
1a、你需要的自我照顧信息
2a、你需要的情緒調(diào)節(jié)信息
3a、你需要的醫(yī)療處置信息
4a、你需要的醫(yī)療處置練習(xí)
5a、你需要的尋求幫助信息
6a、你的照顧者需要的信息
二、獲得的內(nèi)容
1b、你獲得的自我照顧信息
2b、你獲得的情緒調(diào)節(jié)信息
3b、你獲得的醫(yī)療處置信息
4b、你獲得的醫(yī)療處置練習(xí)
5b、你獲得的尋求幫助信息
6b、你的照顧者獲得的信息
三、指導(dǎo)技巧及效果
7、提供的信息能解決你的擔(dān)憂(yōu)和疑問(wèn)
8、護(hù)士?jī)A聽(tīng)你的擔(dān)憂(yōu)
9、護(hù)士會(huì)尊重你的宗教信仰或價(jià)值觀
10、你喜歡護(hù)士的指導(dǎo)方式
11、護(hù)士的指導(dǎo)方式能夠讓你理解指導(dǎo)內(nèi)容
12、護(hù)士會(huì)檢查或示范以確保你掌握了信息
13、護(hù)士與其他健康工作者提供的信息一致
14、護(hù)士的指導(dǎo)時(shí)機(jī)合適
15、選擇在照顧者能到場(chǎng)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)
16、護(hù)士會(huì)幫助你提高自信心
17、在緊急情況下知道做什么
18、減輕了出院返家的焦慮感