【星光喘息計劃】\n預評估表
感謝您對【星光喘息計劃】的關注與信任,我們深知您的每一次托付都無比珍貴,因此我們建立了這套清晰、便捷且保證安全的預約流程,希望能讓您放心的踏出這一步。
1. 孩子的姓名:
2. 孩子的年齡:
3. 孩子的性別:
男
女
4. 孤獨癥程度診斷:
5. 最喜歡的強化物(食物、玩具):
6. 最厭惡的事物:
7. 常用的溝通方式(口語、PECS、手勢等):
8. 如廁能力:
9. 洗漱習慣:
10. 飲食偏好及禁忌:
11. 您最希望我們關注的方向(如:社交互動、情緒安撫、生活自理等):
12. 請輸入您的手機號碼:
填寫完畢,非常感謝您的參與!
【星光喘息計劃】讓愛,有張有弛!
關閉
更多問卷
復制此問卷