班級(jí)學(xué)生信息統(tǒng)計(jì)問(wèn)卷

各位家長(zhǎng)大家好，為快速了解學(xué)生，引導(dǎo)孩子在高中階段健康成長(zhǎng)、持續(xù)發(fā)展，特制作本問(wèn)卷，請(qǐng)大家如實(shí)填寫。本問(wèn)卷內(nèi)容僅用于了解學(xué)生和教育引導(dǎo)學(xué)生，絕不另作他用。本問(wèn)卷內(nèi)容絕對(duì)嚴(yán)格保密，不會(huì)向他人泄露。請(qǐng)您務(wù)必仔細(xì)讀題，如實(shí)填寫。

1.

請(qǐng)準(zhǔn)確填寫您孩子的姓名，初中學(xué)校。

2.

現(xiàn)階段，孩子所在的家庭是普通、單親、離異、離異重組中的哪種類型？孩子實(shí)際的家庭地址？

3.

聯(lián)系人1，與孩子的關(guān)系，聯(lián)系電話是多少？

4.

聯(lián)系人2，與孩子的關(guān)系，聯(lián)系電話是多少？

5.

請(qǐng)問(wèn)一般是誰(shuí)對(duì)孩子進(jìn)行監(jiān)管（包括生活與學(xué)習(xí)）？

6.

若在學(xué)校時(shí)，出現(xiàn)緊急情況，父母又聯(lián)系不上，請(qǐng)?zhí)顚懳覀兛梢月?lián)系的人以及他/她的電話號(hào)碼，最好是在綿陽(yáng)城區(qū)的親戚或朋友。

7.

孩子是否有過(guò)心理異常（包括醫(yī)院診斷以及傷害自己、狂躁、妄想等行為）

8.

孩子是否有較為重大的病史（若有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）

9.

孩子成長(zhǎng)過(guò)程中，是否經(jīng)歷過(guò)什么對(duì)他影響（正面影響和負(fù)面影響都可以）重大的事情，若有，則詳細(xì)描述

10.

如果本問(wèn)卷還有未了解到孩子特殊情況的地方，請(qǐng)您在此詳細(xì)補(bǔ)充

更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷